Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad
Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad
Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
en maar zij kunnen niet de basis verschaffen voor de discussie over de veiligheid<br />
van de procedures. Wij moeten hiervoor afg<strong>aan</strong> op grotere studies en de<br />
<strong>aan</strong>tallen extrapoleren naar de Nederlandse situatie.<br />
Om <strong>het</strong> belang van <strong>het</strong> <strong>aan</strong>tal verrichtingen per cardioloog en centrum op<br />
percentage spoed CABG en 30 dagen sterfte na PTCA te onderzoeken is correctie<br />
voor de soort patiënten noodzakelijk. Maar ook dan is er nog zogenaamde<br />
‘residual confounding’ omdat een <strong>aan</strong>tal prognostische factoren niet goed kan<br />
worden gemeten en zeker niet voorhanden is in routineregistraties. Het is echter<br />
zeer onwaarschijnlijk dat de meest complexe patiënten behandeld worden door<br />
cardiologen met weinig ervaring in ziekenhuizen met weinig verrichtingen. In<br />
<strong>het</strong> algemeen zal correctie voor patiëntkarakteristieken niet volledig zijn en dit<br />
zal leiden tot een onderschatting van <strong>het</strong> werkelijke verband. Het zou zeer wenselijk<br />
zijn gevalideerde risicoscores te gebruiken om de kwaliteit van PTCA centra<br />
te beoordelen. De Mayo Clinic risicoscore is zo’n voorbeeld en bestaat uit<br />
leeftijd, cardiogene shock, serum creatinine, urgentie van de procedure en verschillende<br />
angiografische variabelen. Deze score kan heel bruikbaar zijn om<br />
patiënten op initieel risico in te delen en maakt <strong>het</strong> mogelijk de prestaties van<br />
verschillende centra te vergelijken. 17 , 18<br />
Dat de afloop na PTCA slechter is buiten kantooruren wijst erop dat niet<br />
alleen <strong>het</strong> <strong>aan</strong>tal verrichtingen per cardioloog en ziekenhuis belangrijk is maar<br />
ook nog andere factoren in de zorg een grote rol spelen. Er zijn sterke verbanden<br />
tussen <strong>het</strong> delay in behandeling en de afloop na thrombolyse. Geografische<br />
omstandigheden echter zijn belangrijk. Het is niet mogelijk afstanden tussen ziekenhuizen<br />
in Nederland te vergelijken met die in grote landen. Resultaten van<br />
studies uit de Verenigde Staten en Canada zijn niet te generaliseren naar dichtbevolkte<br />
gebieden in sommige West-Europese landen. Zijlstra leverde overtuigend<br />
bewijs dat <strong>het</strong> onmogelijk is de relatie tussen <strong>het</strong> delay in behandeling en afloop<br />
te generaliseren naar PTCA. 13 De discussie over de schadelijke effecten van de<br />
duur van <strong>het</strong> transport op org<strong>aan</strong>schade zal minder belangrijk worden wanneer<br />
vaker al in de fase voor ziekenhuisopname diagnostiek wordt ged<strong>aan</strong>. Ernst e.a.<br />
onderzochten in een gerandomiseerde studie in de regio Zwolle of vroege diagnostiek<br />
in de ambulance, eventueel direct gevolgd door transport naar een PTCA<br />
centrum beter was dan triage in een cardiologische kliniek zonder PTCA faciliteiten.<br />
19 Zij concludeerden dat tijdige infarctdiagnose in de ambulance met<br />
onmiddellijk vervoer naar <strong>het</strong> dichtstbijzijnde PTCA centrum leidt tot een verkorting<br />
van <strong>het</strong> behandeldelay en leidt tot een gunstiger angiografische en klinische<br />
uitkomst vergeleken met verwijzing van een niet-PTCA centrum bij<br />
patiënten die PTCA kandidaten zijn.<br />
292 <strong>Bijzondere</strong> <strong>interventies</strong> <strong>aan</strong> <strong>het</strong> <strong>hart</strong>
Change language