Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad

Commentaar
Methodologisch goed opgezette studies waarin de risico's, baten en kosten van
PTCA in centra waar hartchirurgie aanwezig is worden vergeleken met centra
zonder hartchirurgie in huis zijn niet beschikbaar. Een redelijk alternatief zijn de
grote nationale cohortstudies, waarbij het natuurlijk de vraag is of we de bevindingen
uit deze studies van Wennberg en McGrath mogen generaliseren naar de
Nederlandse situatie? Vele onderzoekers rapporteerden een verband tussen ervaring
(het aantal verrichtingen) en het optreden van complicaties en de afloop na
interventies en lijken een universeel fenomeen dat niet aan bepaalde landen
gebonden is. Intuïtief kunnen we een relatie tussen ervaring en uitkomst verwachten
voor al die beroepen waar vaardigheden voor een belangrijk deel de uitkomst
bepalen. Nadeel van de studies gebaseerd op de bij Medicare verzekerden
is dat het exacte aantal interventies per centrum en per cardioloog niet bekend is.
Alleen patiënten die aangesloten zijn bij het Medicare programma werden opgenomen
in de analyse. Het is echter niet aannemelijk dat de relatie tussen het aantal
verrichtingen en het optreden van complicaties afhankelijk is van de
verzekeringsvorm.
Wel heeft dit tot gevolg dat de in de studies van Wennberg en McGrath
gebruikte afkapwaarden niet direct toepasbaar zijn in de Nederlandse situatie. De
kern is echter dat meer ingrepen per centrum en cardioloog leiden tot minder
complicaties. De recente studie van Hannan heeft deze nadelen niet. Opvallend
in deze studie is dat ook indien veel interventies per centrum per jaar (> 600)
worden verricht nog steeds een effect van volume op % sterfte en complicaties
zichtbaar is.
Veel literatuur over ervaring in een enkel centrum roept vragen op ten aanzien
van de generaliseerbaarheid. Complicaties zijn zeldzaam en uitsluitend studies
van voldoende power zijn in staat verschillen in kwaliteit aan te tonen. Als
verschillen in sterftepercentages van ongeveer een half procent worden verwacht,
zijn studiepopulaties van meer dan 3 600 patiënten nodig om significante
verschillen aan te tonen. De bevinding dat er geen significant verschil gevonden
wordt tussen twee strategieën betekent niet dat deze strategieën equivalent zijn.
Als de sterfte bijvoorbeeld 2% is in een centrum met hartchirurgie en als wij willen
bewijzen dat dit percentage vergelijkbaar is in centra zonder chirurgie dan
moeten wij een maximaal aanvaardbaar verschil definiëren van bijvoorbeeld een
half procent (0,5%). Een eenvoudige powerberekening leert vervolgens dat meer
dan 12 000 patiënten in elke groep nodig zijn om equivalentie aan te tonen. 16 Met
dit in het achterhoofd moeten de meeste studies worden beschouwd als niet
informatief. Centra kunnen natuurlijk over hun procedures en de afloop rapporte-
Analyse inzake veiligheid van PTCA in ziekenhuizen zonder hartchirurgie 291