Göteborgsbranden 1998 - Myndigheten för samhällsskydd och ...

jer konventionella, linjärt förutbestämda orsak – verkan beteenden (Murphy 1996). Följande
analys grundar sig på ett kaosteoretiskt tänkande.
Organisering
Brist på struktur, ledning och information präglade akutfasen av branden. Detta är emellertid
inget unikt för denna händelse utan snarare det normala vid stora olyckor och
krishändelser.
För att börja med informationen till sjukhuset ”om att något hänt och att man skulle förbereda
sig på en större insats” påtalar flera aktörer bristerna i denna första information.
Man anser att man inte fick något tydligt larm från SOS Alarm i detta skede. Det ledde till
osäkerhet och att man inte riktigt visste vad som hade hänt och därför agerade man mycket
på egen hand, i detta första skede när de skadade började att strömma in. Det fanns inte
heller tid att bilda sig en uppfattning om situationen utan man tvingades till snabba insatser
där det bedömdes finnas störst behov.
De aktörer som var tidigt på plats på sjukhuset säger vidare att de saknade en struktur
och tydliga nyckelpersoner. Med en kaosteoretisk analys var det just bristen på struktur
och ledarskap och den otydliga situationen som gjorde att dessa personer själva tog initiativ.
Härigenom skapade de en ny och kanske mer adekvat organisation bättre anpassad för
det uppkomna läget, än om man blint följt den uppgjorda beredskapsplanen. Denna tidiga
ledningsgrupp upplöstes dock så snart en ordinarie struktur började infinna sig och
aktörerna återgick till sina mer välkända och avgränsade arbetsområden.
Ledarskapsforskning har visat att om det inte finns någon bra ledargestalt så skapas en
på ett eller annat sätt. En av de psykosociala funktionärerna visade sig ha ledarkvaliteter
genom att söka information och hålla sig informerad om läget, lägga upp en plan för hur
krisarbetet skulle organiseras och skapa en grund för självstyrande grupper, som skulle
ansvara för stöd och hjälp till anhöriga bl a vid identifiering och avsked. Krisledningen på
Sahlgrenska växte sedan fram ad hoc. Att agera i en situation utan ordning och struktur kan
vara svårt. Ett kaotiskt system utmärks av att det saknar struktur varför de verksamma
inom detta måste ha tilltro till systemets inneboende dynamik. Som aktör måste man själv
vara en strukturerad person för att kunna se vad som behöver göras. Så exempelvis tog en
av PS-funktionärerna på sig att ordna upp den röriga situationen på bårhuset.
Överhuvudtaget löste flertalet av de intervjuade problemen kring den funktion de upprätthöll
och visste instinktivt hur de skulle agera i den uppkomna situationen, något som
säkerligen var huvudskälet till att de också fick en ledningsroll. Flertalet hade erfarenhet
från tidigare stora olyckor vilket nu var till stor hjälp. De tillfrågade säger att de intog en
liknande roll i samband med branden som de haft förut och visste därför vad de var kapabla
till och vad de skulle göra.
Att som det sägs upp till 1500 människor rörde sig samtidigt i sjukhusets lokaler betydde
att det kommunikativa systemet blev oerhört komplicerat och omöjligt att kontrollera
fullt ut. De ansvariga försökte i det läget att övervaka och känna av förändringar i stämningsläget
för att kunna gå in och avbryta, ett korrekt sätt att hantera ett kaotiskt system.
Den tämligen utbredda misstänksamheten hos drabbade och anhöriga mot polis och uniformerad
personal bidrog till att öka intensiteten och instabiliteten i systemet, vilket bland
112