MONOGRAFÍA CANNABIs - Asociación Española de Patología Dual

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Cuadro 3. Criterios diagnósticos CIE-10 de investigación para la intoxicación cannábicaA)SATISFACER LOS CRITERIOS GENERALES DE INTOXICACIÓN AGUDAB) PARA QUE EXISTA INTOXICACIÓN CANNÁBICA, DEBE HABER COMPORTAMIENTO ALTERADOO ANORMALIDADES PERCEPTIVAS, INCLUYÉNDOSE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:11. EUFORIA Y DESHINIBICIÓN12. ANSIEDAD O AGITACIÓN13. SUSPICACIA O IDEACIÓN PARANOIDE14. ENLENTECIMIENTO TEMPORAL, ES DECIR, SENSACIÓN DE QUE EL TIEMPO PASA MUY DESPACIO111.Y7O EXPERIENCIA DE UN RÁPIDO FLUJO DE IDEAS15. JUICIO ALTERADO16. DETERIORO DE LA ATENCIÓN17. DETERIORO DEL TIEMPO DE REACCIÓN18. ILUSIONES AUDITIVAS, VISUALES O TÁCTILES19. ALUCINACIONES CON LA ORIENTACIÓN CONSERVADA10. DESPERSONALIZACIÓN11. DESREALIZACIÓN12. INTERFERENCIA EN EL FUNCIONAMIENTO PERSONALC)AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DEBE ESTAR PRESENTE:1. Apetito aumentado2. sequedad de boca3. Congestión conjuntival4. TaquicardiaCuadro 4. CIE-10 versus DSM-IVF.12.03 INTOXICACIÓN CANNÁBICA CON DELIRIUMEl DSM-IV INCLUYE EL DELIRIUM POR INTOXICACIÓN CANNÁBICA CON CRITERIOS GENÉRICOS PARATODAS LAS SUSTANCIASF.12.3 SÍNDROME DE ABSTINENCIA (SÓLO CIE-10)EL DSM-IV INCLUYE EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA CANNÁBICOhaloperidol, con una t1/2 algo menor, de unas18 horas. La t1/2 de la 9-hidroxi-risperidona,el metabolito activo de la risperidona, es deunas 24 horas, suficiente también para neutralizarel efecto psicotomimético de los cannabinoides.En la tabla 1 comparamos lasemivida de los cannabinoides y la de tresneurolépticos.Tabla 1. Ejemplos de semivida (t1/2) de eliminación en horasCannabinoides Clorpromazina Tioridacina Haloperidol14 a 40 30 (+/- 7) 26-35 18 (+/- 6)Dada la lenta semivida de eliminación delos cannabinoides parece preferible decantarsepor neurolépticos de farmacocinética similar,que además son los más utilizados. Noobstante, la psicotomímesis cannábica semanifiesta durante las primeras horassiguientes a la inhalación o ingesta. Luego lapersistencia prolongada de cannabinoides ensangre deja de tener significación comportamentalo subjetiva. De ahí que también neurolépticosde vida media más breve, como laperfenacina, loxapina, y clozapina, con t1/2que no rebasan las 12 horas, se adapten bienal periodo a cubrir y den una buena respuestaantipsicótica. En la práctica todos los neurolépticospueden ser indicados. Lo importantees que el médico prescriba el neurolépticocon el que se halle más familiarizado. En elmomento de salir a la luz esta monografíason de primera elección los antipsicóticos304Tratamiento del paciente cannábico
olanzapina, risperidona y flupentixol, por unperfil de toleranacia acorde con los estándaresactuales.El diagnóstico de delírium cannábico, raroo quizá inexistente, aconsejaría la monitorizaciónhidroelectrolítica del enfermo, si bien elriesgo en este sentido sería claramentemenor que en caso de un delírium tremens.El tratamiento de urgencia puede ser la administraciónintramuscular de 25-50 mg de clorpromacinao de 5-10 mg de haloperidol, aunquetambién de 10 mg de diacepán o 50 declorazepato si se juzga que la pronta y simpleansiolisis ha de bastar.Puede estar indicado administrar tambiénantipsicóticos en el discutido síndrome deabstinencia por cannabinoides, pues hayveces que aparecen síntomas de la serie psicóticay entonces vale la pena prevenir complicacionesen este sentido. De primeraintención no suele emplearse antidepresivos,aunque se ha descrito el uso de tricíclicoscomo la desipramina (Tennant, 1986) tricíclicoinhibidor de la recaptación denoradrenalina. La desipramina no se hallacomercializada en España, pero al ser unmetabolito de la imipramina, puede utilizarseésta a todos los efectos. De todos modos,actualmente es recomendable prescribir deprimera intención inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina como fluoxetina,paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram,por su mayor tolerancia. Aunque apenasse dispone de experiencia con venlafaxina,nefazodona y mirtazapina, su uso enmedicina de la adicción también parece prometedor.En cuanto a las reacciones adversas,ansiosas, por intoxicación cannábica aguda,o sea los “malos viajes” (bad trips), siguesiendo válido el consejo de Smith (1968) ensu trabajo ya clásico, cuando proponía administraruna pequeña dosis de tranquilizantevia oral y simultáneamente seguir el métodode la charla (talk down) relajada con elpaciente, sin otro propósito que calmarle laangustia. Sólo en algún caso habrá de recurrirsea la administración de benzodiacepinas.2. CESACIÓN DEL HÁBITO CANNÁBICOLa adicción a la marihuana y al hachís conllevaalteraciones en las esferas cognitiva,emocional (estado de ánimo) y psicosocial(Solowij, 1998) beneficiarias de diagnóstico ytratamiento y con una evolución clínica predecible.También con el cannabis, y tal comosiempre ocurre en caso de problemas porconsumo de sustancias, la conceptualizaciónde enfermedad puede conducir a malpraxis sino se abordan las condiciones psicosociales,interpersonales y de rol, que contextualizan elconsumo, abuso, o dependencia de dichasustancia.El cannabis se asocia comúnmente al usorecreativo (cuadro 5 ). Se ha demostrado queel ambiente (setting) en que el consumotiene lugar va a determinar en gran manerasus posibles efectos. Existe escasa literaturaacerca de los efectos del cannabis en la conductasocial, lo que se explicaría por las dificultadesmetodológicas que comporta dichoanálisis. Para ello sería necesario recrear invitro el entorno en que se desarrolla el uso,con sujetos voluntarios que consumierancannabis y en dosis estrictamente controladas.En la práctica, dichos estudios se hanbasado en cuestionarios o entrevistassemiestructuradas, con sujetos que en elmomento de la evaluación estaban, o parecíanestar, abstinentes. No había, por tanto, unentorno similar al del consumo y tampocohabía un grupo control. Dichas deficienciastécnicas hacen que sea muy difícil la extrapolaciónde los resultados obtenidos.Cuando se han creado las condiciones adecuadascontrolándose las distintas variablesque intervienen, se ha observado que losefectos farmacológicos de las preparacionescannábicas dependen en gran medida devariaciones situacionales, que los efectos dedosis relevantes de la droga no siguen unpatrón lineal ,y que una misma cantidad de lasustancia puede presentar efectos muy diferentes,en función de si se toma en un lugarfamiliar o extraño, en compañía de amigos odesconocidos, y si se asocia o no a consumosde alcohol y demás psicotropos (cuadro 6 ).Solé, J. 305
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