Jenas Sporthistorie in Wort und Bild - Sport Geschichte Jena

Antrag auf Mitgliedschaft
im USV Jena e.V. - Förderkreis
USV Jena e.V.
Oberaue 1
07745 Jena
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Absolventenjahrgang:
Beruf / Tätigkeit:
Telefon (p./d.):
E-Mail:
bei Absolventen das Abschlußjahr:
Die einmalige Aufnahmegebühr beträgt 10,00 Euro. Die Zahlung des
Mitgliedsbeitrages erfolgt durch Abbuchung vom Konto des Antragstellers.
Ich zahle den Mindestbetrag von jährlich 40,00 Euro.
Ich zahle einen jährlichen Förderbetrag von Euro.
Kontonummer:
BLZ.:
Kreditinstitut:
Kontoinhaber:
(wenn abweichend vom Antragsteller)
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung des Vereins und die Beitragsordnung
an. Bei Abbuchung meines Mitgliedsbeitrages ermächtige ich den USV Jena e.V., bis auf
Widerruf (Abmeldung), den von mir zu entrichtenden Betrag zum Fälligkeitstermin zu
Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche
Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung
zur Einlösung. Teileinlösungen sind im Lastschrifverkehr nicht möglich.
(Hinweis laut Datenschutzgesetz: Ihre Daten werden maschinell gespeichert!)
Datum, Ort: Unterschrift: