Thèse D.GATEFF

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chaque prise de L-dopa. Ces deux effets expliquent le besoin en L-dopa qua le patient à distance de ces prises et la réapparition progressive du syndrome extrapyramidal avant la prise suivante. Avec le temps, cette akinésie de fin de dose devient plus brutale, apparaît soudainement, et est en relation directe avec l état du patient puisqu elle est majorée par le stress ou l effort physique, alors qu elle est atténuée par le repos. Notons que le terme d akinésie de fin de dose englobe aussi tous les autres signes associés à une majoration de la symptomatologie parkinsonienne de type extrapyramidale 106 . Cette symptomatologie est directement liée à des anomalies cellulaires au niveau des neurones dopaminergiques 107 . Il s agit d une modification de la cinétique de la dopamine par anomalie de stockage de la dopamine formée à partir de L-dopa exogène (médicamenteuse). Les taux de dopamine cérébrale ayant tendance alors à se rapprocher des taux plasmatiques eux-mêmes fluctuant largement au cours de la journée suivant les prises de L-dopa. Il en résulte une stimulation des récepteurs dopaminergiques de type pulsatile et intermittente qui entraine elle-même des modifications post-synaptiques. A coté de l akinésie de fin de dose, d autres fluctuations motrices prévisibles sont retrouvées telles l akinésie matinale (au réveil) ou l akinésie nocturne. Les fluctuations motrices imprévisibles sont plus tardives dans l évolution de la maladie et sont, quant à elles, sans rapport avec la prise de médicament. Citons ainsi : l akinésie nycthémérale, l akinésie paradoxale, des akinésies résistantes. Elles ne sont pas rencontrées systématiquement dans la maladie de Parkinson. Dans certains cas, des akinésies peuvent se révéler résistantes ou insensibles aux aménagements thérapeutiques. Les effets « On » ou « Off » sont aussi imprévisibles et le passage de l un à l autre peut se faire en quelques minutes, voire quelques secondes. L état « On » correspondant à un état moteur normal peut-être entaché ou non de mouvements involontaires. De plus, le passage d un état à l autre ne peut concerner qu une seule fonction comme par exemple la marche. L explication des effets « On / Off » serait une sensibilité accrue et exacerbée des récepteurs dopaminergiques aux variations de concentration en dopamine. 94
) Les fluctuations non motrices. Ce sont les différents symptômes pour lesquels il est difficile d établir un lien avec les variations de concentration en dopamine et qui peuvent se révéler prépondérantes sur les manifestations motrices. Il s agit d un ensemble de plaintes formulées par le patient (Tableau XV), de diverses expressions : dysautonomique, neurovégétative, sensitive, psychique ou cognitive observées plus souvent au cours de périodes Off que On. Ces fluctuations non motrices sont corrélées au handicap moteur, à la durée de la maladie et à l importance de la dopathérapie (dose et durée). Un quart des patients estiment que les fluctuations non motrices se révèlent plus gênantes que les fluctuations motrices. Dysautonomie et troubles neurovégétatifs Tableau XV : Principales manifestations des fluctuations non motrices 108 . - Nausées - Douleurs ou ballonnement abdominaux - Dysphagie - Pâleur de la face - Flush au visage - Accès de transpiration - Troubles vasomoteurs : hyper ou hypotension artérielle - Sensation de faim - Stridor Expression sensitive - Palpitation Manifestations psychiques Fluctuations cognitives - Paresthésie - Pyrosis - Dépression - Idée de mort imminente - Désinhibition - Modification de la vigilance - Eructations - Hypersialorrhée - Sécheresse buccale - Troubles sphinctériens (Pollakiurie Mictions impérieuses - Dysurie) - Troubles visuels - Bouffée de chaleur - Dyspnée - Constipation - Accès de toux - dèmes - Brûlures - Algies - Précordialgie - Euphorie - Etat hypomaniaque - Hallucinations 95
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