Thèse D.GATEFF

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5) Effets de la SCP sur les différentes cibles. Aucune étude randomisée multicentrique ne compare les cibles. Les données existantes résultent toutes de petites études comparatives non randomisées. Comme nous l avons vu, le choix de la cible en SCP est dicté par la symptomatologie du patient (Tableau XLVII). Tremblement Tableau XLVII : Effets et indication du choix des cibles chirurgicales en fonction de la symptomatologie 225 . - Court terme. - Long terme NST GPi Thalamus (VIM) Akinésie +++ ++ 0/- Marche +++ ++/- 0/- Rigidité +++ ++ + Dystonies de période Off +++ ++ 0/- Dyskinésies liées à la L-dopa - Court terme - Long terme Difficultés de la prise en charge post opératoire ++ +++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +/++ +/++ Grande Moyenne Moyenne Consommation énergie neurostimulateur Faible Grande Moyenne Réduction post opératoire des traitements médicamenteux +++ : Efficacité importante, indication préférentielle. ++ : Efficacité moyenne, indication possible. + : Efficacité faible, indication discutable. 0 : pas d effet, pas d indication. - : aggravation possible, pas d indication. +++ +/0 +/0 202
a) Thalamus. Les enregistrements électro-physiologiques d Albe-Fessard de 1967 par microélectrodes ont mis en évidence la présence de cellules ayant une activité synchrone du tremblement de repos du parkinsonien au sein du thalamus moteur, plus précisément au niveau du noyau ventral intermédiaire (VIM) du thalamus qui reçoit des afférences cérébelleuses et du noyau ventro-oral postérieur. La SCP du VIM supprime les tremblements de façon spectaculaire (entre 80 et 90 % des cas) et permet une diminution du traitement médicamenteux de 30 %. Néanmoins, on observe au long cours un échappement fréquent du tremblement aux membres inférieurs principalement. L effet sur la rigidité est inconstant et partiel. Il n y a aucun effet sur l akinésie et la marche. De rares effets secondaires peuvent apparaitre tels des dystonies, mais ils sont réversibles à l arrêt du traitement ou au réglage des paramètres de stimulation ce qui en fait une technique préférée à la thalatomie 226 . L apparition d un syndrome cérébelleux est aussi possible. Toutefois, les effets secondaires persistants sont plutôt rares (0 à 3 %). Lorsque l électrode est placée plus profondément, de façon postérieure et médiane à la cible théorique au niveau du centre médian, on note une amélioration des dyskinésies liées à la L-dopa. Notons que les formes purement tremblantes de la maladie de Parkinson sont rares et que leur évolution est souvent marquée par le passage à une forme mixte tremblante et akinéto-rigide avec des complications motrices de lévodopa. Globalement la stimulation du noyau VIM ne permet pas au long cours un contrôle satisfaisant des symptômes moteurs invalidants. b) Pallidum Apparu en 1994, ce site est de moins en moins utilisé comme cible de la neurostimulation dans le cadre de la maladie de Parkinson. Une stimulation chronique du GPi est, tout comme la pallidotomie, très efficace sur les effets de types « On - Off » et les dyskinésies iatrogènes. D autant plus lorsqu elles surviennent pour de faibles posologies de L-dopa. L effet sur la rigidité est immédiat et très important, le tremblement est généralement amélioré dans 80 % des cas, l akinésie n est que très peu modifiée ou même accentuée dans les territoires touchés par des dyskinésies. L amélioration du syndrome parkinsonien est 203
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