Thèse D.GATEFF

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médicaments. Les chutes avec malaise sont dues aux hypotensions orthostatiques et à diverses causes. d) Troubles de la parole et de la déglutition. Les troubles de la parole sont un reflet de l ensemble des troubles qui affectent le parkinsonien au niveau moteur notamment. Hautement invalidants, ils limitent la communication avec l entourage et les soignants, et ce d autant plus que l écriture à ce stade est quasi impossible. Il s agit d une dysphonie g associée à une dysarthrie h avec de nombreux enrayages par perturbations des différents effecteurs de la parole : respiration, phonation, résonance (nasalisation), articulation labio-linguo-vélo-pharyngée et prosodiei, chaque système étant affecté à des degrés divers (Tableau XVII). Les spécialistes parlent plus volontiers, de façon plus globale pour le cadre de la maladie de Parkinson, de dysarthrie hypokinétique du fait de la diminution des mouvements. Le retentissement clinique est une diminution de la modulation de la fréquence fondamentale, une intensité de voix décroissante rendant le discours plus faible en fin de phrase, tournant au chuchotement inaudible à un stage avancé. Le timbre de la voix est sourd, voilé, nasal et chevrotant en cas de tremblement des cordes vocales. La parole est lente (bradylalie), hésitante, dysprodosodique. Des phénomènes de répétition de syllabes ou de mots ainsi que de la tachylalie par festination de la parole viennent entacher le débit par moment, rendant le discours incompréhensible et s amplifiant avec la fatigue et l émotion. Enfin au stade ultime, la parole devient rare en s associant à une restriction articulatoire du fait de l ouverture insuffisante des lèvres et de la mandibule. Tableau XVII : Eléments de la triade parkinsonienne et organes de la parole affectés dans les troubles tardifs. Akinésie Langue. Larynx. Masséters. Hypertonie Voile du palais. Larynx. Tremblements Lèvres. Cavité buccale. Langue. Pharynx. Larynx. g Altération de la qualité acoustique de la voix. h Altération et trouble de l articulation de la parole. i Mélodie, intensité, durée et débit de la parole. 104
L évolution de ces troubles peut aussi être variable durant la journée et être différemment sensible à la dopathérapie, certains symptômes surgissant plus volontiers en période On d autres en période Off. Les troubles de la déglutition sont souvent concomitants de ceux de la parole et marquent un tournant dans l évolution de la pathologie vers le déclin par l augmentation du risque de pneumopathies obstructives, de déshydratation, de dénutrition qu ils engendrent. Ceci est très angoissant pour le parkinsonien. 5) La phase finale de la maladie. L évolution de la maladie, liée à la destruction croissante du système dopaminergique, mais aussi de l atteinte des autres systèmes non dopaminergiques, amène inéluctablement le patient vers un déclin caractérisé par un état de santé grandement dégradé, une fragilité croissante, une autonomie réduite et à un épuisement des moyens thérapeutiques. Le patient peut souffrir de troubles axiaux non dopa sensibles, de troubles de la posture, de dysarthrie, de troubles croissants de la déglutition, d une détérioration cognitive, de périodes On de plus en plus rares et d une baisse de réponse à la L-dopa. A ce stade la prise en charge thérapeutique se complique et devient très délicate pour faire appel à toutes les ressources disponibles : - Une multiplication des prises de médicament ; - Une association de plusieurs médicaments entre eux ; - L association de diverses formes galéniques ; - L usage de médicaments adjuvants. La fragilité du patient complique aussi la prise en charge thérapeutique avec la survenue croissante d infections intercurrentes, d un amaigrissement (secondaire aux troubles de la déglutition) et d un isolement croissant du patient (difficultés de communication). 105
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