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Electrocardiograma de señal promediada
En caso de secuelas de infarto del miocardio,
enfermedades infiltrativas o degenerativas, como
la displasia arritmogénica del ventrículo derecho,
o procesos inflamatorios como la miocardiopatía
de Chagas, las fibras miocárdicas pierden su
orientación paralela habitual y se mezclan con
tejido fibroso cicatrizal, inflamatorio o adiposo,
aislándose así del tejido circundante normal. Por
esta razón, y a pesar de que las características
electrofisiológicas de esas fibras miocárdicas aisladas
en relación con su potencial de acción son
normales, la velocidad de conducción entre ellas
se reduce drásticamente hasta 0,05 m/s, se activa
tarde en relación con el músculo sano ventricular
circundante y se generan los denominados potenciales
tardíos, lo que es descrito como anisotropía
no homogénea (4, 7-9).
La presencia de potenciales tardíos es un factor
crítico para el desarrollo de circuitos de reentrada
que son responsables de los episodios de taquicardia
ventricular. Sin embargo, también son indispensables
otros factores en la iniciación y perpetuación
del circuito de la arritmia; éstos son:
refractariedad diferencial, automatismo desencadenado,
isquemia y factores moduladores dependientes
del sistema nervioso autónomo. Estos factores
son independientes de la presencia de los
potenciales tardíos en la generación de la arritmia
y por lo tanto no los evalúa el electrocardiograma
de señal promediada (4, 7-9).
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Implementación técnica
Para la realización del electrocardiograma de
señal promediada el paciente debe ubicarse en
un sitio cómodo, alejado del ruido exterior, que
le permita una adecuada relajación con la menor
actividad muscular posible.
Electrodos y derivadas
electrocardiográficas
Los electrodos plata/plata-cloro son los que
más se usan en grabaciones electrocardiográficas
de alta resolución. La piel debe limpiarse y
abracionarse finamente con el fin de disminuir la
impedancia. La mayoría de estudios han utiliza-
do derivadas bipolares X, Y, Z. De acuerdo con
los estándares para electrocardiografía de alta resolución,
la derivada X se coloca en el cuarto espacio
intercostal entre ambas líneas medio axilares
(posiciones de V6R y V6), la derivada Y se coloca
en la parte superior del manubrio y en la pierna
izquierda o en la cresta ilíaca izquierda, y la derivada
Z se ubica en el cuarto espacio intercostal
(posición V2) con el segundo electrodo inmediatamente
posterior en el lado izquierdo de la columna
vertebral. Los electrodos positivos son izquierdos
(derivada X), inferiores derivada Y y anterior
derivada Z. Los electrodos de análisis para
conformar las derivaciones ortogonales de Frank
se ubican como se mencionan anteriormente, permitiendo
evaluar al complejo QRS en una forma
tridimensional (10-12).
Reducción del ruido
El ruido de las mediciones en el electrocardiograma
de señal promediada, surge por tres mecanismos:
el ruido del paciente, el ruido del instrumental
y la interferencia de la línea de poder.
La adecuada reducción del ruido es esencial para
el análisis de las grabaciones de los potenciales.
Para disminuir el ruido del paciente, la piel debe
ser preparada cuidadosamente limpiándola con
alcohol y utilizando una lija fina para abracionarla.
El paciente debe estar quieto y relajado, minutos
antes de empezar la medición; igualmente, esto
puede disminuir el nivel del ruido significativamente.
También, sostener la respiración después
de una espiración larga, se ha usado para disminuir
el ruido generado por los músculos torácicos
y el diafragma. Así mismo, los ambientes cálidos
y tranquilos ayudan a la relajación del paciente.
El ruido del instrumental en los amplificadores
electrónicos fue un problema a principio de los
años 80, pero ahora se dispone de equipos de
bajo ruido. Los electrodos plata/plata-cloro se
encuentran en el comercio pero sólo unos pocos
tipos están indicados para grabaciones de alta resolución
(10-12).
El ruido en los alrededores es un problema de
significancia variable. Las instalaciones eléctricas
viejas puede ser perturbadoras y no siempre