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Tabla 1 Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular Cardiovascular Fisiológicas Examen de mesa basculante* Examen ortostático* Maniobra de Valsalva* Estímulo presor: ejercicio isométrico*, respuesta al frío*, cálculos aritméticos*. Respuesta de la frecuencia cardíaca: respiración profunda*, hiperventilación*, ortostatismo, examen de mesa basculante, relación 30:15. Reto a comida líquida. Examen de ejercicio Masaje del seno carotídeo. Bioquímicas Noradrenalina y epinefrina plasmática y otras catecolaminas de su vía metabólica para reconocer alteraciones enzimáticas con base genética (durante exámenes como ortostatismo, examen de mesa basculante), catecolaminas urinarias, actividad de renina plasmática y aldosterona. Farmacológicas Noradrenalina Adrenorreceptor α Vascular Isoproterenol Adrenorreceptor β Vascular y cardíaco Tiramina Noradrenalina Respuesta presora Edrofonio Respuesta noradrenalina Respuesta vascular Atropina Bloqueo cardíaco vagal Respuesta frecuencia Sudomotoras Regulación central: examen de sudor termorregulatorio. Respuesta de la glándula sudorípara: acetil colina intradérmica, examen cuantitativo de axón sudomotor, examen de sudor localizado. Respuesta simpática de piel. Gastrointestinal Estudios de bario, videocinefluoroscopia, endoscopia, estudios de vaciamiento gástrico. Función renal y del tracto urinario Volúmenes de orina y excreción de sodio y potasio diurnos y nocturnos, estudios urodinámicos, urografía intravenosa, estudios por ultrasonido, electromiografía del esfínter. Función sexual Pletismografía del pene y papaverina intracavernosa. Respiratoria Laringoscopia y polisomnografía del sueño. Ocular Examen de Schirmer y función de pupila (farmacológica y fisiológica). (*) Son los exámenes de rutina más frecuentes. PERFIL DE LA INVESTIGACIÓN AUTONÓMICA 133
Pruebas de la función autonómica tema nervioso autónomo. El sistema cardiovascular es el más investigado y en el que se ha logrado mayor número de avances. La evaluación autonómica depende de: · Los arcos reflejos. · La actividad nerviosa eferente. · La respuesta del órgano final. Por lo anterior, cada examen y su resultado deben evaluarse considerando además el cuadro clínico como un todo. En algunos desórdenes autonómicos, pueden ser necesarias y de mayor importancia, ciertas investigaciones específicas no autonómicas como en el síndrome de Horner, que requiere tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear de cerebro para descartar infarto del cerebro medio o medular; tomografía axial computarizada y/o broncoscopia para descartar un síndrome de Pancoast (malignidad en el ápex del pulmón), o angiografía carotídea para descartar disección de la carótida interna. Preparación del paciente La preparación del paciente consiste en ayunar y evitar el consumo de café y nicotina por lo menos tres horas, y suspender los siguientes fármacos por lo menos por 48 horas: anticolinérgicos (antidepresivos, antihistamínicos, medicamentos para la tos y la gripa), fluorhidrocortisona, diuréticos, simpáticomiméticos (α y β agonistas) y agentes parasimpáticomiméticos. Interpretación de los resultados de los exámenes Ningún examen aislado puede proveer una evaluación global de la función autonómica; aún para evaluar un solo sistema, frecuentemente se requieren varios procedimientos. Los exámenes de rutina más frecuentes se focalizan en la evaluación de la función cardiovascular; de éstos, el examen ortostático es de importancia cardinal puesto que puede desenmascarar una falla vasoconstrictora simpática o mostrar una respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca como signo de falla parasimpática. 134 Si la evaluación cardiovascular es normal y de acuerdo con los hallazgos del examen clínico, debe buscarse información que sea suficiente para excluir una alteración autonómica primaria o allegar otras explicaciones. Así mismo, si la evaluación es anormal, es necesaria una pesquisa adicional con el fin de precisar el tipo de anomalía y su ubicación. La definición de normalidad varía de acuerdo con los equipos (obtención y procesamiento de las señales), con las condiciones del laboratorio como la temperatura, con la preparación del grupo médico y con el protocolo seguido. Para la interpretación de los exámenes se requiere conocer la edad, el género y el peso del paciente, realizar control de la ingestión de alimentos, conocer el uso de ciertas medicaciones, el nivel de entrenamiento físico, los hábitos de tabaquismo y de consumo de alcohol así como las patologías previas (infarto del miocardio) que puedan alterar los resultados. Todos los laboratorios deben tener tablas de los valores esperados, idealmente según la edad. Exámenes cardiovasculares El principal objetivo del sistema cardiovascular es proveer perfusión de los tejidos. Las vías neurológicas involucradas en el control de la presión arterial son las siguientes: Centros integradores: corticales, límbicos, hipotálamo anterior y posterior, y centros medulares. Aferentes cardiovasculares: los más importantes son los del seno carotídeo, el arco aórtico y de la región cardiopulmonar. Otros son: músculo esquelético, piel y vísceras (como se observa en pacientes con transacción medular cervical o torácica alta, donde puede observarse disreflexia). Eferentes cardiovasculares: desde los centros cerebrales se maneja el flujo simpático vagal al corazón y vasos sanguíneos; el flujo vagal ocurre a través del núcleo ambiguo y el simpático a
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JORGE E. MARÍN VELÁSQUEZ, MD. Esp
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Tabla 1 • Malfuncionamiento por v
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