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cruce de brazo en el estudio, éste se asoció con
un diagnóstico en 1 de 6 pacientes sometidos a
exámenes convencionales, comparado con 8 de
21 pacientes que completaron la monitoría (17%
vs. 38%, p= 0,44). La presencia de bradicardia
significativa se detectó en 14 pacientes del primer
grupo (monitoreo prolongado), contra 3 pacientes
del segundo grupo (exámenes convencionales)
(40% vs. 8%, p= 0,005). Estos datos
ilustran las limitaciones de las técnicas
diagnósticas convencionales para la detección
de arritmia, particularmente bradicardia.
Cuando se va a implantar un monitor se deben
tener en cuenta las siguientes consideraciones
de costo-efectividad. Los análisis de costoefectividad
sugieren que el dispositivo implantable
es costo-efectivo si se implanta en un paciente
sin diagnóstico etiológico después de realizar
los exámenes no invasivos (17, 18). Los
análisis de costos del estudio RAST sugieren que
la estrategia de monitoreo invasivo tiene un alto
costo inicial pero es más costo-efectiva debido a
su amplio desempeño diagnóstico, disminuyendo
el costo por diagnóstico en 26% (17).
Resultados con monitoría
invasiva
Todos los reportes con dispositivo implantable
sugieren una baja incidencia de arritmias malignas
y/o baja morbilidad durante el seguimiento.
Esto verifica el buen pronóstico del síncope inexplicado
recurrente en ausencia de una función
ventricular izquierda disminuida o cuando el estudio
electrofisiológico es negativo, además de la
seguridad de la estrategia de monitoría invasiva.
Algunas formas de bradicardia representan la arritmia
más frecuentemente detectada, siendo sin
embargo difícil de discernir el mecanismo de la
bradicardia. El componente cardioinhibitorio del
síncope neurocardiogénico probablemente es el
responsable de la mayoría de las bradicardias detectadas.
Este parece ser el caso cuando hay enlentecimiento
gradual u oscilación de la frecuencia
cardíaca antes del evento índice, como se
observa durante una mesa basculante.
Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular
¿Cuándo escoger el monitoreo
prolongado?
La literatura da soporte al uso de un dispositivo
implantable en pacientes con síncope recurrente
no explicado en quienes el estudio no
invasivo ha fallado en determinar la etiología y
continúan presentando síncope. Éstos constituyen
un grupo selecto en el cual se presume que
los síntomas que se manifiestan se deben a un
trastorno del ritmo. Con el uso temprano y generalizado
de los dispositivos implantables, es
muy probable que se reduzca el rendimiento
diagnóstico a medida que la prevalencia de
arritmias disminuye, todo esto apoyado por los
datos del estudio RAST (4, 10, 17).
El paciente óptimo para la monitoría prolongada
con dispositivo implantable tiene síntomas
sospechosos para arritmia, como por ejemplo
inicio abrupto con pródromos mínimos, típica
breve pérdida de la conciencia y completa resolución
de los síntomas en segundos o minutos
después del inicio del episodio. Los episodios
no están necesariamente relacionados con cambio
postural y pueden estar asociados con palpitaciones.
Después de una evaluación clínica que
incluya la determinación de la función ventricular
izquierda, la decisión de implantar este dispositivo
debe tomarse si la presentación clínica
pone potencialmente en peligro la vida del paciente.
La mayoría de los estudios utilizan una
fracción de expulsión de 0,35 como punto de
corte para realizar un estudio electrofisiológico,
antes de emplear una estrategia que incluya
monitoría prolongada. Los estudios de prevención
primaria y secundaria que usaron desfibriladores
implantables soportan esta práctica. Todos
los informes que usaron los dispositivos
implantables sugieren baja incidencia de arritmias
malignas o morbilidad significativa con la estrategia
de monitoría prolongada (19). Esto indica
que el pronóstico del síncope inexplicado en ausencia
de disfunción ventricular izquierda o cuando
el estudio electrofisiológico es negativo es
buena, y que es seguro usar una estrategia de
monitoría prolongada. Este hallazgo fue parti-
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