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Utilidad del registro endocavitario y almacenamiento de . . . dos y definidos. Estos electrogramas y su eje eléctrico en ritmo sinusal (correlación vector/tiempo), son almacenados periódica y automáticamente por el cardiodesfibrilador para utilizarlos como vector de referencia durante una taquicardia. Si la taquicardia es supraventricular los electrogramas de referencia no deben cambiar; por el contrario, los electrogramas mostrarán otra tendencia al Figura 27. Sobre estimulación aleteo auricular. Conversión de flutter atrial mediante sobreestimulación a través de electrodo atrial. 170 cambio de voltaje y su eje eléctrico se modificará cuando la activación se origine en la masa ventricular, conductora más lenta y causante de otro patrón de activación o despolarización. El cambio súbito entre electrogramas de un tipo a otro, así como su morfología y vector eléctrico, se utilizan como elemento confirmatorio de taquicardia ventricular. Figura 26. Electrograma de choque sistema dedicado. Ver descripción en el texto.
Umbral de fibrilación auricular El umbral de fibrilación auricular se utiliza para discriminar frecuencias auriculares altas durante taquicardias que llegan al rango de las ventanas de detección para suministrar terapia de choque (Figura 25). Si la frecuencia auricular es lo suficientemente alta para definirse como compatible con una fibrilación o taquicardia atrial rápida, la terapia de choque puede desviarse y no suministrarse. En taquicardias ventriculares es improbable encontrar frecuencias auriculares rápidas, de tal manera que si están presentes y son irregulares, puede tratarse de una taquicardia supraventricular con conducción rápida al ventrículo y no de una taquicardia ventricular. Interpretación de los electrogramas intracavitarios en presencia de artefactos La comparación de sensibilidad y especificidad de los electrogramas intracavitarios con sistemas externos de registro de eventos para el diagnóstico de las arritmias, ha sido marcada en 83% y 80% respectivamente. Sin embargo, ciertos algoritmos de almacenamiento de arritmias (específicamente la conversión del modo, respuesta a taquicardia auricular o «mode switch»), tienen un porcentaje de episodios falsos positivos tan alto como del 44%. Por lo anterior, los registros intracavitarios almacenados han sido criticados debido a que frecuentemente no representan arritmias reales sino sobredetección de ruido o detección de señales de campo lejano o externas. Diversos estudios demuestran que ciertos modelos de marcapasos son más susceptibles de recoger «basura» eléctrica, especialmente los modelos VDDR; en este modelo la sobredetección ventricular desde el canal atrial es muy frecuente (69%) y causa conversión del modo de estimulación. Así mismo, los brotes cortos de arritmias atriales sufren más subdetección que otro tipo de arritmias. En relación con la subdetección de la señal atrial en presencia de con- Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular ducción AV, lo que se encuentra con más frecuencia son falsos positivos de taquicardia ventricular no sostenida (Figura 25). Cuando lo encontrado es sobredetección atrial, se anotan episodios falsos de fibrilación atrial. A nivel ventricular también pueden observarse interferencias de señales de campo lejano como la inhibición de la estimulación ventricular por sobredetección de señales musculares diafragmáticas o pectorales. La subdetección de señales ventriculares lleva a estimulación ventricular innecesaria y en algunos casos a inducción de arritmias ventriculares. Electrogramas en situaciones especiales a. En taquicardia polimórfica del síndrome de QT largo: el electrograma de choque es característico y muestra aspecto de puntas torcidas. El registro ventricular es de frecuencia extremadamente rápida e irregular con alternancia en su amplitud (Figura 24). b. En sobreestimulación de flutter atrial: una de las virtudes de los marcapasos modernos es la posibilidad de realizar conversión a ritmo sinusal de arritmias como el flutter atrial al realizar sobreestimulación a través del electrodo auricular en tiempo real y monitorizando su efectividad y conversión mediante el registro intracavitario de los electrogramas (Figura 27). c. En la inducción de arritmias ventriculares en cardiodesfibriladores: se puede observar la inducción de arritmias (atriales y/o ventriculares) mediante la estimulación del ventrículo derecho en trenes y extraestímulos, en ráfagas de corriente directa o mediante choque en T. Se puede documentar la forma de inducción y confirmar la presencia o no de taquicardia ventricular. Bibliografía 1. Hayes D, Lloyd M, Friedman P. Clinically relevant basics of pacing and defibrillation Chapter 1. In: Cardiac pacing and defibrillation. A clinical approach. Armonk, NY.: Futura Publishing Company; 2000. p. 8-20. 2. Plummer CJ, McComb JM. Detection of atrial fibrillation by permanent pacemakers: observations from the STOP AF trial. Card Electrophysiol Rev 2003; 7 (4): 333-40. 171
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