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Pruebas de función autonómica Eduardo Medina Durango, MD. Introducción El sistema nervioso autónomo es, desde el punto de vista estructural y funcional, una interfase entre el medio interno y externo que coordina las funciones corporales para asegurar la homeostasis (control cardiovascular y respiratorio, regulación térmica, motilidad gastrointestinal, funciones de eliminación urinarias e intestinales, reproducción, fisiología metabólica y endocrina) y que modula la respuesta adaptativa al estrés. El sistema nervioso autónomo provee inervación a corazón, vasos sanguíneos, glándulas, órganos viscerales y músculo liso (Figura 1). La regulación autonómica de las funciones viscerales involucra, en su nivel más simple, arcos reflejos que incluyen sensores, fibras aferentes, procesamiento central, ramas eferentes y unión neuroefectora en el órgano o tejido blanco de tal manera que la sobrevida y reproducción de las especies depende de su correcto funcionamiento. La función inadecuada del sistema nervioso autónomo produce enfermedades que varían en su gravedad y presentación según el sistema afectado y la intensidad del compromiso. Existe evidencia creciente de la importancia del sistema nervioso autónomo como factor etiológico y/o agravante en diferentes enfermedades, por lo que su identificación y tratamiento tienen una aplicación clínica importante. Importancia del sistema nervioso autónomo En el sistema nervioso autónomo se han identificado diversas anormalidades como parte de la fisiopatología en diabetes mellitus, síndrome metabólico, obesidad, arritmias y muerte súbita, síndrome de fatiga crónica, ansiedad y pánico, síndromes de dolor regional y falla autonómica primaria o secundaria. La frecuencia cardíaca elevada y la alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, se han asociado a un mayor riesgo de adquirir diabetes mellitus tipo II según estudios realizados en sujetos normales. Así mismo, las pruebas de 131
Pruebas de la función autonómica función autonómica utilizadas para estratificar el riesgo de muerte súbita posterior a un infarto agudo del miocardio (estudio ATRAMI), demuestran que la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la sensibilidad barorrefleja, son predictores independientes de mortalidad. En condiciones fisiológicas, la glucosa es un combustible obligado del cerebro y sus depósitos se agotan fácilmente en pocos minutos. La hipoglucemia es percibida en varias áreas del cerebro, en el lecho porta del hígado y en el cuerpo carotídeo, y se desencadenan mecanismos contrarreguladores que incluyen: disminución de la insulina, producción de glucagón y, en ausencia de esta última, producción de epinefrina. La atenuación de esta respuesta simpática adrenal a la hipoglicemia (simpática neural al igual que adrenal medular) produce el síndrome clínico de hipoglucemia asintomática que se caracteriza por la pérdida de síntomas autonómicos de alarma tales como palpitaciones, temblor, ansiedad, diaforesis y hambre. Un factor limitante del control adecuado de la glucemia en el tratamiento de pacientes diabéticos, es la hipoglucemia iatrogénica. El in- 132 Figura 1. Inervación autonómica del corazón. adecuado control glucemico del paciente diabético se ha asociado con complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macrovasculares ateroscleróticas. La presencia de dos tipos de hipoglucemia (iatrogénica y asintomática) en un mismo paciente, lleva a un incremento de las complicaciones anotadas. La hipoglucemia asociada a falla autonómica es un fenómeno dinámico que se caracteriza por hipoglucemias iatrogénicas recurrentes y que puede revertirse cuando se previenen los estados de hipoglucemia. Por el contrario, la neuropatía autonómica diabética se manifiesta por alteraciones gastrointestinales y genitourinarias o por hipotensión ortostática. La coexistencia de estas dos condiciones, hipoglucemia asociada a falla autonómica y neuropatía autonómica, implica mayor severidad de la enfermedad. Se desconocen los mediadores y mecanismos de esta alteración. En relación con el síndrome metabólico diversas pruebas de función autonómica han demostrado que el estrés y el predominio simpático se asocian con dicha anomalía. Objetivos de la evaluación autonómica En un paciente con sospecha de alteración autonómica, los principales objetivos son: 1. Determinar si la función autonómica es normal o anormal. 2. Si es anormal, determinar el grado de la misma e intentar localizar el sitio y tipo de la disfunción. 3. Definir si la anormalidad es primaria o secundaria a un desorden reconocido, puesto que el pronóstico y tratamiento dependen de tal diagnóstico. Las pruebas de función autonómica (Tabla 1) tienen por objetivo investigar la función del sis-
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