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nivel del núcleo reticular paramediano. El núcleo
del tracto solitario es el principal centro donde
llegan las aferencias de los barorreceptores.
La disfunción autonómica puede ser el resultado
de alteraciones en la vía aferente, las conexiones
centrales, la vía eferente, el órgano blanco
o una combinación de los anteriores.
Algunas pruebas que aumentan el tono simpático
(presión de muñeca) pueden desencadenar
arritmias en pacientes con enfermedad cardíaca
estructural; por esto, debe haber recursos
disponibles para diagnosticar y reanimar.
Ortostatismo
La respuesta normal a la posición de pies contempla
cambios en la presión arterial sistólica y
diastólica, y en la frecuencia cardíaca.
La presión arterial sistólica usualmente baja 5
mm de Hg. Se considera anormal una disminución
de 20 mm de Hg.
La presión arterial diastólica usualmente aumenta
5 a 10 mm de Hg. Se considera anormal
una disminución de 10 mm de Hg.
La frecuencia cardíaca aumenta a 10 lpm. Es
anormal un aumento de 30 lpm.
Con el propósito de evaluar la disfunción autonómica,
el punto clave a considerar es que el
incremento en la frecuencia cardíaca depende
del nivel de presión arterial.
Una caída de 15 mm de Hg en la presión
arterial acoplada a un incremento en la frecuencia
cardíaca mayor a 25 lpm, sugiere inadecuado
volumen sanguíneo efectivo. De otra parte,
un incremento en la frecuencia cardíaca menor
a 10 lpm, sugiere problemas en los barorreceptores
y/o en el sistema nervioso simpático. Finalmente,
una caída en la frecuencia cardíaca,
sugiere un componente del sistema nervioso
parasimpático para la hipotensión, como el que
se observa en el síncope vasovagal.
Maniobra de Valsalva
Existen alusiones a su uso desde la época de
Cesar en la antigua Roma. Antonio María Valsalva
(1666-1723) escribió: «si la glotis se cierra lue-
Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular
go de una inspiración profunda, y posteriormente
se hace un esfuerzo espiratorio extremo y prolongado,
tal presión puede trasladarse al corazón
y a los vasos intratorácicos, en forma tal
que el movimiento de la sangre es temporalmente
detenido».
Es probable que este examen sea el que más
se usa en el mundo para evaluar la función barorrefleja
arterial. Esto se debe en parte a que es
seguro, puede emplearse sin equipos sofisticados
y provee resultados reproducibles y cuantitativos
(10). A pesar de su aparente simplicidad,
esta maniobra constituye uno de los más importantes
exámenes clínicos fisiológicos en la evaluación
diagnóstica de la falla autonómica.
Principio fisiológico
Esta maniobra evalúa el arco reflejo que se
origina en los barorreceptores aórtico y carotídeo,
los cuales, a través de los pares craneanos IX y
X, envían señales al núcleo del tracto solitario,
donde está localizada la primera sinapsis del
barorreflejo. Este núcleo y otros en el tallo cerebral
y centros superiores, modulan la actividad
simpática y parasimpática al corazón, los vasos
sanguíneos y la médula adrenal.
Ejecución
El paciente estará en posición supina y requerirá
monitoreo de la presión arterial latido a latido
invasivo o no (preferiblemente) y registro electrocardiográfico
continuo en papel a la menor
velocidad posible. Se debe medir la presión a la
cual el paciente exhala, pues algunos estudios
han mostrado que una presión de 40 mm Hg se
correlaciona muy bien con la presión intrapleural
y es la que más reproducibilidad tiene; la presión
generada debe intentar sostenerse durante
20 segundos y el registro de la presión arterial y
la frecuencia cardíaca deben continuar por uno
o dos minutos.
Respuesta normal
La maniobra de Valsalva es una perturbación
fisiológica muy compleja que altera presiones
de distensión (ocasionalmente en direcciones
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