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con la localización inferior del infarto agudo del miocardio. El riesgo de eventos arrítmicos (después de seis semanas post infarto agudo del miocardio), es similar en el subgrupo de pacientes que pierden los potenciales tardíos (9%) y en aquellos con persistencia de los mismos (11%), pero es mucho mayor en los primeros que en los pacientes sin potenciales tardíos al egreso (2%), por lo que la «pérdida» de los potenciales tardíos no necesariamente implica mejor pronóstico en cuanto a eventos arrítmicos (5). La incidencia de un electrocardiograma de alta resolución anormal es mayor en pacientes con infartos de localización posteroinferior que en otras localizaciones del ventrículo. Gomes encontró potenciales tardíos en 56% y 27% de los pacientes con infarto agudo del miocardio inferior y anterior, respectivamente (6). La permeabilidad de la arteria responsable del infarto puede afectar la incidencia de arritmias postinfarto y modificar el pronóstico. Varios estudios demuestran que la presencia de poten- Tabla 2 Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular ciales tardíos se observa con mayor frecuencia en los pacientes con oclusión de la arteria responsable del infarto (Tabla 2). La utilización de fibrinólisis disminuye la prevalencia de los potenciales tardíos en el postinfarto y se relaciona con permeabilidad de la arteria responsable del infarto. La importancia pronóstica del electrocardiograma SP realizado en el primer mes postinfarto, se remarca en varios estudios prospectivos, en los cuales la prevalencia de potenciales tardíos positivos oscila entre 24% y 42%. Los pacientes con resultado anormal mostraron una incidencia de eventos arrítmicos mayor (taquiarritmia ventricular sostenida o muerte súbita) del 17% al 27%, mientras que en pacientes con resultado normal fue del 0,8% al 4%. El estudio de electrocardiograma SP tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad para la predicción de taquicardia ventricular y muerte súbita arrítmica en el postinfarto. Este hecho y la relativa baja incidencia de estas patologías en Figura 1. Historia natural de los potenciales tardíos postinfarto. Adaptada de: Kuchar DL. Circulation 1986; 74: 1280. RELACIÓN ENTRE POTENCIALES TARDÍOS Y PERMEABILIDAD DE LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO Autor/año Arteria permeable % Arteria ocluida % Valor de p Hermosillo, 1993 18 65
Utilidad del electrocardiograma de alta resolución . . . la población general de postinfartos, hacen que el valor predictivo positivo sea bajo y su valor predictivo negativo muy alto (7). Varios estudios que incluyen grandes series de pacientes apoyan el viable valor pronóstico de los potenciales tardíos. El estudio alemán de los potenciales tardíos postinfarto fue un trabajo prospectivo de 778 hombres que sobrevivieron a la fase aguda del infarto (8). El análisis de regresión de Cox demostró que los potenciales tardíos fueron predictores independientes de eventos arrítmicos (taquiarritmias ventriculares, fibrilación ventricular o muerte cardíaca súbita) en 4,2% de los pacientes con un hazard/ratio de 5. En un subestudio del CAST que evaluó 1.158 pacientes se observaron serios eventos arrítmicos en 45 pacientes en el primer año de seguimiento. El más reciente y bien diseñado estudio del poder predictivo de los marcadores de riesgo arrítmico después del infarto agudo del miocardio, se realizó en 700 pacientes que hicieron parte del MRFAT (9). La muerte cardíaca súbita pudo predecirse por un electrocardiograma de alta resolución anormal, pero el valor predictivo positivo y la sensibilidad fueron relativamente bajas. 128 Combinación con otros exámenes dianósticos El valor predictivo positivo del electrocardiograma de alta resolución, se incrementa de forma significativa cuando se utiliza en combina- Tabla 3 ción con otras pruebas de valoración de riesgo arrítmico como la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, la actividad ectópica ventricular compleja en un ECGA (Holter), la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la sensibilidad barorrefleja (Tabla 3). La tasa de eventos arrítmicos mayores en un seguimiento a un año de pacientes postinfarto con electrocardiograma SP anormal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 0,40, fue del 36%, frente al 0% en los pacientes con ambos test negativos (Odds ratio = 30) (10). Electrocardiograma SP en pacientes con falla cardíaca Existen menos estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca pero con resultados valiosos. Un estudio de electrocardiograma SP en 62 pacientes evaluados para transplante cardíaco, no encontró diferencia en el riesgo de muerte cardíaca súbita en aquellos con y sin potenciales tardíos, es decir, no se pudieron identificar los pacientes en alto riesgo (11). Un estudio de 131 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática con cuatro años de seguimiento, sí demostró valor pronóstico. Los pacientes con potenciales tardíos tuvieron tres veces mayor riesgo de muerte cardiovascular (12). El estudio más grande en pacientes con insuficiencia cardíaca fue parte del MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial). Se analizaron los trazos de electrocardiogramas SP de 1.925 pacientes con taquiarritmias COMBINACIÓN DE MARCADORES EN LA PREDICCIÓN DE ARRITMIAS DESPUÉS DEL INFARTO MIOCÁRDICO Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%) VFC
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