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Monitoría Holter de 24 horas en arritmias ventriculares
ventricular no sostenida y taquicardia ventricular
inducible al estudio electrofisiológico, se les disminuyó
el riesgo de paro cardíaco o muerte arrítmica
en 76% cuando se les implantó un cardiodesfibrilador
automático implantable, con riesgo relativo
de 0,24, intervalo de confianza del 95%: 0,13 –
0,45, y p < 0,001. Se sabe que el número de
pacientes de alto riesgo post-infarto del miocardio
con fracción de expulsión menor a 40% y taquicardia
ventricular no sostenida en el ECGA es menor
del 3,2% de la población total post-infarto agudo
del miocardio, pero en éstos se ha demostrado
un impacto muy positivo con la intervención.
El papel de la ECGA como predictor de
arritmias ventriculares y muerte súbita en el postinfarto
agudo del miocardio es limitado, con
baja sensibilidad y especificidad; no obstante, si
el ECGA se asocia con otras variables como la
depresión del ST y la variabilidad de la frecuencia
cardíaca suministrados en el mismo registro
u otros parámetros que la tecnología ha incorporado
como los potenciales tardíos, la sensibilidad
y especificidad de este método se incrementa.
La dispersión del QTc y la alternancia de
la onda T, recientemente incorporadas a la
monitoria del ECGA, son otras mediciones que
incrementan la capacidad de estratificación de
riesgo en relación con arritmias ventriculares y
muerte súbita.
La prolongación del QT y del QTc se ha asociado
con incremento de muerte súbita en pacientes
post-infarto agudo del miocardio, pero una
medición más exacta es la dispersión del QT (ver
capítulo sobre este tópico).
La ventaja del ECGA sobre el ECG en el síndrome
del QTc prolongado, es que los incrementos
del QTc son alternantes dependiendo de la
actividad, y dichas fluctuaciones son mejor valoradas
por la monitoría ambulatoria. Lo normal
del intervalo QTc es hasta 450 mseg; con valores
mayores de 500 mseg hay riesgo de arritmias
ventriculares malignas y cuando es mayor de 600
mseg el riesgo de taquicardia ventricular
polimórfica y muerte súbita es muy alto. Hasta
una tercera parte de los pacientes con síndrome
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de QTc prolongado se asocia a bradicardia
sinusal, pausas sinusales, alternancia de la onda
T y aparición de ondas U prominentes. Cuando
el intervalo QT se prolonga da origen a
taquicardias de puntas torcidas, que usualmente
son pauso-dependientes con episodios
autolimitados de TVP, generalmente asociadas
con síntomas (Figura 4). La evaluación del tratamiento
con beta-bloqueadores u otro tipo de
terapia, se puede realizar con el ECGA.
Cardiomiopatía dilatada no
isquémica
Los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva de causa no isquémica, representan
el 10% de las muertes súbitas generales. En un
análisis de 14 estudios con 414.032 pacientes,
se demostró que la mortalidad promedio a los 4
años de seguimiento fue del 42% con 28% de
ellas clasificadas como muertes súbitas. En estos
pacientes la presencia de taquicardia ventricular
no sostenida, taquicardia sinusal y fibrilación
auricular se detectó como marcadores individuales
de alto riesgo. Los pacientes con cardiomiopatía
dilatada a menudo tienen arritmias ventriculares,
dupletas, taquicardia ventricular no sostenida
y arritmias polimórficas, los cuales no han
sido marcadores específicos de muerte súbita,
con muy bajo valor predictivo positivo y muy
poca sensibilidad. Paradójicamente, mientras
más baja tengan la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo los pacientes con cardiomiopatía
dilatada no isquémica, más taquicardia ventricular
no sostenida y arritmias ventriculares tendrán
muerte súbita, pero menos fallecerán de
taquiarritmias y más por disociación electromecánica
o por bradiarritmias.
Las arritmias ventriculares son marcadores de
severidad de la enfermedad que se documentan
por el ECGA en el 20% de los pacientes asintomáticos
y hasta en el 70% de los sintomáticos;
sin embargo, a pesar de que la taquicardia ventricular
no sostenida es muy sensible (80%) fue
poco específica (31%) para muerte súbita (19).
Recientemente, se publicó el estudio MACAS
(Marburg Cardiomyopathy Study) en el cual se