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Monitoría de eventos invasiva
que las convulsiones que son atípicas en su presentación
o en su respuesta, pueden tener una causa
cardiovascular hasta en 42% de los pacientes y
que el monitoreo cardíaco a largo plazo juega un
papel importante en pacientes seleccionados con
convulsiones atípicas.
Los investigadores del estudio ISSUE
(International Study on Syncope of Uncertain
Etiology) implantaron este tipo de dispositivo en
tres grupos diferentes de pacientes con síncope
para obtener correlación electrocardiográfica con
un evento espontáneo después de exámenes convencionales
(14-16). En la primera parte del estudio
se realizó mesa basculante en 111 pacientes
con síncope no explicado pero con sospecha
de origen vasovagal, e implantaron un dispositivo
después de la mesa basculante independiente
del resultado. El síncope recurrió en el 34%
de los pacientes tanto en el grupo de mesa basculante
positiva como en el de mesa basculante
negativa; el ritmo más comúnmente registrado
durante el seguimiento de estos pacientes fue
bradicardia marcada (46%) o asistolia (62%). La
respuesta de la frecuencia cardíaca durante la
mesa basculante, no predijo la frecuencia cardíaca
espontánea durante los episodios de síncope
y se encontró una incidencia mucho más
alta de pausas prolongadas que lo esperado de
acuerdo con lo informado en la mesa basculante,
donde la respuesta cardioinhibitoria marcada
fue poco común. Este estudio sugiere que la
mesa basculante es un pobre predictor de las
arritmias encontradas durante el síncope espontáneo
y que la bradicardia es más común que lo
que se reconocía previamente.
La segunda parte del estudio ISSUE realizó
monitoría a largo plazo en 52 pacientes con síncope
y bloqueo de rama con estudio electrofisiológico
negativo. El síncope recurrió en 22 de
52 pacientes y el monitoreo a largo plazo demostró
bradicardia marcada atribuible a bloqueo
A-V completo en 17 pacientes, y excluyó el bloqueo
A-V en 2. Tres pacientes no activaron el
dispositivo implantable en forma adecuada después
de los síntomas. Este estudio confirmó que
el estudio electrofisiológico negativo no excluye
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el bloqueo A-V completo intermitente y que el
síncope puede ser una clave para determinar que
la enfermedad en el sistema de conducción es
progresiva.
La tercera parte del estudio ISSUE examinó el
ritmo espontáneo en 35 pacientes con síncope
y enfermedad estructural cardíaca que tuvieron
un estudio electrofisiológico negativo. La enfermedad
subyacente predominante fue la enfermedad
cardíaca isquémica o cardiomiopatía hipertrófica,
con disfunción ventricular izquierda
moderada mas no severa. Aunque estudios previos
sugieren que los pacientes con estudio electrofisiológico
negativo tienen un mejor pronóstico,
existe preocupación acerca del riesgo de
taquicardia ventricular en este grupo. Los síntomas
recurrieron en 19 (54%) de 35 pacientes,
con bradicardia en 4, taquiarritmia supraventricular
en 5 y taquicardia ventricular en 1. No hubo
muertes súbitas durante 16 ±11 meses de seguimiento.
Este estudio da soporte a la estrategia
de monitoreo a largo plazo en pacientes con
disfunción ventricular izquierda secundaria a
enfermedad cardíaca isquémica cuando el estudio
electrofisiológico es negativo.
Un estudio unicéntrico prospectivo aleatorizado
comparó el uso temprano de dispositivos
implantables para monitoreo prolongado vs. exámenes
convencionales en pacientes con síncope
inexplicado (10, 17). Se aleatorizaron sesenta
pacientes (edad 66 ± 14 años, 33 hombres) con
síncope inexplicado a exámenes «convencionales»
con dispositivo implantable de registro externo,
test de mesa basculante y estudio electrofisiológico
o monitoreo prolongado inmediato
con un dispositivo implantable invasivo para un
año de monitoreo. A los pacientes se les ofreció
un cruce a la estrategia alterna si aún permanecían
sin diagnóstico después de la estrategia a la
cual estaban asignados inicialmente. Se excluyeron
aquellos pacientes que tenían una fracción
de expulsión menor del 35%. Se obtuvo diagnóstico
en 14 de 30 pacientes aleatorizados al
monitoreo prolongado, comparado con 6 de 30
pacientes aleatorizados a los exámenes convencionales
(47% vs. 20%, p= 0,029). Cuando hubo