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crementa y la presión aumenta en el lecho venoso
y cerebroespinal. Esto produce una disminución
de la presión arterial hasta de 80% de la presión
basal y la presión en todas las áreas barorreceptoras
cae, lo cual conduce a una taquicardia refleja. Existe
un aumento del tono simpático y de la resistencia
arterial periférica. El aumento en la actividad simpática
muscular nerviosa es proporcional a la intensidad
y duración del esfuerzo.
Fase III: es un breve período que inicia con la
liberación de la presión intra torácica que conduce
a una caída abrupta y transitoria de la presión
arterial. Como resultado más de factores
mecánicos que neurales, la presión arterial cae a
pesar del bloqueo α-adrenérgico y de un aumento
repentino de la post carga del ventrículo izquierdo
de igual manera que ocurre en la fase I.
En esta fase existe algunas veces un aumento o
disparo de la actividad nerviosa simpática muscular
eferente.
Fase IV: el retorno venoso al corazón, el volumen
de eyección ventricular izquierdo y el gasto
cardíaco, vuelven a niveles normales; por lo que
un volumen de eyección ventricular izquierdo y
derecho normal es expulsado contra un árbol
arterial sistémico y pulmonar en vasoconstricción
(secundario al aumento del tono simpático), y consecuentemente
la presión arterial sistémica y
pulmonar, retornan a lo normal y luego (aproximadamente
5 segundos después) existe un marcado
aumento llamado rebote (overshoot), que excede
los niveles basales que de manera secundaria
dispararán una bradicardia refleja. En presencia de
bloqueo adrenérgico farmacológico o de
simpatectomía quirúrgica, se evita el rebote de la
presión arterial sistémica. El bloqueo ganglionar
no afecta el aumento en la presión arterial en la
circulación pulmonar. El aumento en la presión
arterial induce una marcada reducción de la actividad
simpática muscular nerviosa y bradicardia.
Durante la fase IV, la relación entre los cambios
del intervalo RR con los de la presión arterial,
produce curvas que se correlacionan estrechamente
con aquellas obtenidas con la infusión de
bolos de fenilefrina. Algunos inician los análisis
Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular
de la fase IV cuando los intervalos RR empiezan
a prolongarse y no al inicio del incremento de la
presión arterial. Esto tiene mucho sentido si se
tiene en cuenta que la presión arterial puede caer
por debajo de los niveles de activación de los
barorreceptores durante el esfuerzo, y así la relación
RR/presión arterial en los primeros latidos
de la fase IV, puede caer en el umbral y no en la
porción lineal de esa relación.
En un comienzo, la maniobra de Valsalva se
usó casi exclusivamente para estudiar mecanismos
barorreflejos vagales, pero existe un soporte
creciente para su uso como respuesta cuantitativa
del control barorreflejo del flujo simpático.
Smith y colaboradores demostraron (no publicado)
que el incremento en la actividad simpática
muscular nerviosa es proporcional a la
intensidad del esfuerzo y que, de manera importante,
el rebote de la presión arterial en la fase IV
es proporcional al incremento precedente en la
actividad simpática muscular nerviosa. Fernández
y colaboradores, demostraron que después de
una maniobra de Valsalva prolongada (40 segundos),
la elevación de la adrenalina y la
noradrenalina es proporcional a la intensidad del
esfuerzo.
Interpretación
La taquicardia normal durante la fase II es al
menos de 20 a 25 lpm, por encima de la basal y
está ausente en pacientes con falla simpática.
En la fase IV el aumento de la presión arterial
debe ser al menos de 10 mm de Hg en individuos
normales; en la falla simpática se observa
una falla para obtener ese aumento.
La ausencia o disminución de la bradicardia
durante la fase IV, sugiere disfunción
parasimpática selectiva.
En pacientes con falla cardíaca, la presión
arterial aumenta al inicio de la fase I, permanece
elevada durante toda la maniobra de Valsalva y
no hay disminución de la presión de pulso. Al
final de la maniobra la presión arterial y la frecuencia
cardíaca caen inmediatamente al nivel
de la línea de base sin que haya fenómeno de
rebote (overshoot).
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