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Criterios basados en los
electrogramas para definir terapia
Modo de inicio («onset»)
El llamado «onset» o modo de inicio de la
taquicardia, se ha utilizado para discriminar las
taquicardias ventriculares de la taquicardia sinusal
fisiológica y basa su principio en que las arritmias
ventriculares son de inicio súbito mientras que
la taquicardia sinusal requiere un proceso de
«calentamiento» gradual o progresivo. Para establecer
esto, el cardiodesfibrilador debe evaluar
los ciclos cardíacos latido a latido y establecer
su duración en milisegundos para poder compararlos
y evaluar su incremento o decremento.
El algoritmo preestablecido fija un porcentaje de
cambio entre ciclo y ciclo para considerarlo
abrupto o súbito, usualmente 20% de incremento
en la longitud del ciclo previo. Sin embargo,
el modo de inicio tiene dificultades en discriminar
otras arritmias supraventriculares que son de
inicio súbito y no se presentan con una pendiente
de aceleración progresiva.
Frecuencia ventricular mayor que la
frecuencia auricular
La discriminación de la frecuencia auricular y
su comparación con la ventricular al momento
de registrarse la taquicardia, es otro elemento
que utiliza el cardiodesfibrilador para definir o
no taquicardia ventricular. Este algoritmo se basa
en la disociación AV que se produce en la mayoría
de las taquicardias ventriculares. Una frecuencia
auricular menor que la ventricular durante
la detección de taquicardia, indica taquicardia
ventricular. No obstante, algunas
taquicardias ventriculares pueden conducir de
manera retrógrada 1 a 1 a la aurícula, lo cual
constituye una frecuencia auricular igual de rápida
a la ventricular por la ausencia de disociación
V-A.
Estabilidad
La estabilidad de la taquicardia también ha sido
utilizada para discriminar las taquicardias supraventriculares
de las ventriculares. Las ventricula-
Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular
res usualmente no tienen una fluctuación RR
mayor de 20 a 30 mseg cuando se trata de
taquicardias monomórficas. Las arritmias atriales
de conducción rápida como la fibrilación atrial o
las taquicardias y el aleteo atrial con conducción
irregular al ventrículo, exhiben irregularidad en el
RR que las discrimina de la uniformidad de las
ventriculares. Sin embargo, esta diferenciación
puede no estar presente cuando las arritmias atriales
se conducen de manera regular o constante al
ventrículo y tampoco aplica en el caso de las
arritmias ventriculares polimórficas de ciclos RR
irregulares. Por lo anterior, existe otro algoritmo
definido como estabilidad en el que se contemplan
aquellas taquicardias que tienen RR irregular.
En este algoritmo, la inestabilidad del RR genera
descarga si la taquicardia cumple con los criterios
de la frecuencia de corte, la frecuencia auricular
menor que la ventricular en al menos 10 latidos y
el «onset» o inicio anormal (por ejemplo mayor
al 20%).
Morfología del electrograma de
choque
Los electrogramas de choque son aquellos que
se registran entre los llamados «coils» de
desfibrilación, distal, localizado en el ventrículo
derecho y el proximal, situado en la vena cava
superior o en la unión de ésta con la aurícula
derecha (para los dispositivos de St. Jude). Para
los dispositivos de Guidant, el electrograma
intracavitario de choque se genera entre la punta
del electrodo y el «coil» distal y se ha llamado
integrado (Figura 7). Los dispositivos de
Medtronic, generan el electrograma intracavitario
de choque entre la punta del electrodo y otro
anillo más proximal que no tiene relación con el
«coil» de desfibrilación distal y se ha llamado
dedicado (Figura 26).
La morfología de los electrogramas de choque
se ha utilizado para discriminar arritmias ventriculares
de las supraventriculares. Cuando la activación
ventricular sigue el curso normal a través
del sistema de conducción, la morfología de los
electrogramas muestra una activación rápida con
cambios del voltaje en la unidad de tiempo, agu-
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