Klinikai endocrinologia

Elkülönítő kórisme: más Cushing-syndromáktól (l. a mellékvesekéreg fejezetében).
Kezelés: Kezdetben a hypothalamicus CRH-hypersecretiót gátolhatjuk az antiserotoninerg
cyproheptadinnel (Peritol R , Periactin R ), előbb napi 12 mg-mal (3×1 tb.), majd 24 mg-mal. A
hatás kb. 3 hónap után mutatkozik meg, de a kezelést éveken át (akár 5 évet is) folytatni kell.
Megkísérelhető bromocriptin (25-50 mg/nap, ha hyperprolactinaemia is fennáll), ill. egy
GABA- antagonista, a nátrium-valproát.
Igazolt Cushing-kór esetén, melynek nagy többségét microadenoma okozza, idegsebészeti
beavatkozást kell végezni (lehetőleg transsphenoidalis úton). Idejében alkalmazva, ennek
eredményei igen jók: 80%-os remissio és csak 8% szövődmény (hypophysis-elégtelenség, DI,
látási zavarok, ill. eredménytelenség olyankor, amikor az adenoma részben bennmaradt, vagy
a mellékvesekéreg-működés már autonómmá vált).
Ha a műtét nem végezhető el, vagy nem oldja meg a problémát, vagy recidíva jelentkezik,
radiotherapia (adott esetben postoperatív) és/vagy gyógyszeres kezelés (adrenostaticumok,
cyproheptadin, bromocriptin) alkalmazása szükséges.
Ha a mellékvesekéreg-működés már autonommá vált, azaz nodularis hyperplasia áll fenn,
kezelésként bilateralis adrenalectomia + hypophysis besugárzás választandó. Mivel a totalis
bilateralis adrenalectomia súlyos mellékvesekéreg-elégtelenségre vezet, a partialis pedig
recidíva veszélyét rejti magába, vannak akik (pl. a bukaresti Parhon Intézet) lumbalis
behatolásból egyik oldalon totalis adrenalectómiát, majd egy hónap múltán a másik oldalon
partialis mellékvesekéreg-irtást végeznek. A második műtét után kötelező a hypophysis
rtg.therápiája, a Nelson-syndroma megelőzése érdekében. Alkalmazható cyproheptadin is
hasonló célból és szükséges a megfelelő glucocorticoid-substitutio, amely egyben suppressiós
célokat is szolgál. Másutt (pl. a budapesti II.sz. Belklinikán), az abdominalis behatolásból egy
ülésben végzett adrenalectómiát részesítik előnybe, mely lehetővé teszi a sebész számára
mindkét mellékvese közvetlen kontrollját és a következményes döntést, ugyanakkor a beteg
számára kevéssé megterhelő (kettő helyett egy műtét).
A műtét helyett a gyógyszeres kezelés alternatívája is fennáll, adrenostaticumok alkalmazásával.
Elvileg a steroid-synthesist gátló szereket ill. a steroid-antagonistákat egyrészt a műtét
(előtt vagy után), vagy a radiotherapiás kezelés adjuvánsaiként, másrészt inoperabilis esetekben
önállóan alkalmazhatjuk. Az adrenostaticumok úgy gátolják a steroidogenesist, hogy
különböző enzymeket bénítanak: így az o, p’-DDD (Mitothane R , Lisodren R ) cytotoxicus
anyag, gátolja a cytochrom P-450-hez kötött enzymek működését. Hatékony szer, de számos
mellékhatást okoz. A metirapon (Methyrapon R , Metopiron R ) a P-450-C11 hydroxylaset
gátolja, a ketoconazol (Nizoral R ) a P-450-21 hydroxylaset, valamint a 20, 22- és a 17, 20desmolaset,
de sajnos kifejezetten májtoxicus. Az aminoglutetimid (Cytadren R , Orimeten R ) a
20,22-desmolaset gátolja, gyakran használják. A trilostan, a 3 β-OH-steroid-dehydrogenase/∆
4-5 isomeraset bénítja, s így a cortisol, az aldosteron s az androstendion synthesisét egyaránt
blokkolja. A Mifepriston R (RU-486 R ) viszont progesteron-antagonista, mely antiglucocorticoid
tulajdonságokkal is rendelkezik. A adrenostaticumokkal kapcsolatos részleteket
illetően utalunk a mellékvesekéreg Cushing-syndroma fejezetére.
Természetesen szükség van – mind a műtétek (transsphenoidális hypophysis-műtétek,
adrenalectómia), mind az adrenostaticumok alkalmazása kapcsán – glucocorticoid-kezelésre,
részben substitutiós, részben suppressiv célra. Hydrocortison R és Prednison R tab.-kat alkalmaznak
leggyakrabban, utóbbit kezdetben napi 20 mg-os adagban, fokozatosan csökkentve a
dosist olyan mértékben, amilyenben a megmaradt mellékvesekéregállomány functionalisan
hatékonnyá válik.
104