Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Procedimientos nutricionales en diferentes enfermedades 115
La infección intrabdominal en los pacientes críticos presenta para el intensivista
múltiples desafíos. La evaluación clínica del abdomen puede ser dificultosa,
limitada por las curaciones y los efectos de los agentes sedantes y paralizantes.
La presencia de una enfermedad de base compleja, así como las múltiples
fuentes posibles de infección, hacen que su diagnóstico sea particularmente
complicado. Las decisiones referentes a la aproximación óptima a la terapéutica,
deben tomar en consideración no solamente la técnica quirúrgica más
efectiva para erradicar la infección, sino también las consecuencias de tal decisión,
en relación a los cuidados de enfermería, manejo hemodinámico y de las
complicaciones locales y a distancia además de la reconstrucción visceral. A
todo lo anterior se debe agregar que la sepsis abdominal en el paciente crítico
es una causa bien conocida de insuficiencia orgánica refractaria, y se asocia
con una elevada mortalidad. Es importante tener en cuenta que la infección no
controlada dentro del abdomen, se correlaciona fuertemente con la falla renal
y pulmonar. A la inversa, el desarrollo de disfunción orgánica luego del trauma
o de la cirugía mayor puede indicar la presencia de una infección intrabdominal
oculta.
Fisiopatología
El peritoneo es el revestimiento mesotelial de la cavidad peritoneal que surge
del celoma primitivo. El peritoneo parietal reviste las paredes abdominales
anterior, lateral y posterior, la pelvis y la cara inferior del diafragma. El visceral
cubre los órganos intraperitoneales, el mesenterio y el epiplón. Algunas partes
del colon, del duodeno, del páncreas, de los riñones y de las glándulas suprarrenales
son retroperitoneales y solo están cubiertas por el peritoneo parietal en la
parte anterior.
Existe un espacio independiente, la transcavidad de los epiplones, que está
formado por la rotación del estómago y se comunica con el resto de la cavidad
peritoneal a través del hiato de Winslow.
El peritoneo actúa como una membrana dializadora a través de la cual puede
producirse un rápido recambio hidroeléctrico. El transporte se realiza por
difusión pasiva a través de las uniones intercelulares, pero hay evidencias de
un transporte activo a través de las propias células mesoteliales. Las sustancias
cuyo peso molecular es menor de 2 kD pasan a través de los capilares al
sistema porta, y de aquí a la circulación sistémica. Las moléculas más grandes
son absorbidas por los linfáticos, sobre todo por los diafragmáticos, y entran en
la circulación sistémica.