Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

160 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
desarrollar sida más rápidamente si su estado nutricional está deteriorado. Estos
pacientes presentan como antecedentes a su ingreso en las UCI, un estado
nutricional deficitario resultante de: disminución del consumo de alimentos,
malabsorción y alteraciones en el metabolismo.
El apoyo nutricional en el paciente VIH/sida crítico, se ha relacionado a una
mejoría de la función del sistema inmune. La terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) ha disminuido la incidencia de desnutrición en pacientes
VIH, influyendo en la malnutrición el abandono o la intolerancia al tratamiento
antirretroviral, que trae como consecuencia la resistencia a este, y hasta en 24 %
de los pacientes con esta terapia no recuperan la pérdida de peso.
Patogenia
La fisiopatología del paciente VIH crítico con malnutrición presenta ciertas
peculiaridades. El metabolismo hidrocarbonado evidencia elementos, tanto
de hipoglucemia como de hiperglucemia, existiendo la influencia de fármacos
como pentamidina y sulfametoxazol. Se ha invocado en su origen: el aumento
del aclaramiento de insulina, cambios en la sensibilidad de los tejidos periféricos
y mecanismos de resistencia periférica a la insulina. También se han
implicado las citoquinas por su actividad lesiva sobre las células beta. El
perfil lipídico en pacientes graves se caracteriza por un nivel de colesterol
total bajo y niveles de triglicéridos altos. Se ha especulado la intervención de las
citoquinas, aunque es destacable los desordenes lipídicos por la influencia de la
TARGA.
El catabolismo proteico está aumentado en los pacientes VIH+ críticos, independientemente
de la ingesta calórica. Además de los aspectos conocidos de
la hipercatabolia, en los pacientes VIH críticos se evidencian altos niveles
de interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón alfa. Se
ha observado una elevación del gasto energético basal de 20 a 60 %, en todos
los estadios de la infección por el VIH.
La malnutrición calórico-proteica del sida conduce, además, a alteraciones
en el sistema inmune, afectándose más severamente las células CD4 que las
CD8, las respuestas mitogénicas de los linfocitos a la fitohemaglutinina y la
concavalina A. Estas alteraciones pueden revertir con una mejora en el estado
nutricional. En estudios hechos en pacientes VIH+ en UCI, se ha visto un
descenso de los niveles de: zinc, vitaminas B6, B12, cobre y selenio. Las enfermedades
malabsortivas propias de pacientes sida pueden perpetuar la malnutrición.
El desarrollo de edema mucoso gastrointestinal por descenso de albúmina
y de la actividad enzimática del borde en cepillo intestinal contribuyen al empeoramiento
del crítico.