Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Procedimientos nutricionales en diferentes enfermedades 135
El problema de la sepsis en sus diferentes estadios, ha causado tal impacto,
que un grupo de expertos lideran una campaña internacional (campaña sobreviviendo
a la sepsis), que tiene como objetivo el desarrollo y actualización de
guías para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico. Es importante
señalar que dichas guías, aunque hacen referencia a la reanimación con fluidos,
al soporte con oxígeno y al tema de la hiperglucemia en el crítico, no profundizan
en el tema del soporte nutricional.
Implicaciones fisiopatológicas y nutricionales
La sepsis tiene como escenario al endotelio vascular, éste tiene receptores
para mediadores de la inflamación y de la coagulación; receptores de óxido
nítrico que modula la motilidad de la pared, trombomodulina, selectinas para
fijar el neutrófilo, proteína C de la coagulación, moléculas de adhesión intercelular
(ICAM) para estimular la oxidación del neutrófilo, interleuquinas y factor
tisular entre otros. Secundario a diferentes estímulos, entre ellos las interleuquinas,
las células del endotelio vascular dejan expuesto todos estos receptores,
que son los responsables del tipo de respuesta, es decir de la defensa o del
ataque.
El fenómeno de la sepsis ha sido ampliamente estudiado, pero generalmente
el modelo de la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es el más estudiado. El
LPS (presente en los microrganismos Gram negativos) se une a una proteína
transportadora, que se parece en su estructura a la HDL-colesterol, y esto
justifica algunos ensayos terapéuticos con HDL recombinante. Este complejo
así formado, interactúa con el receptor CD-14 de la membrana del monocito y
recorre los receptores Toll-like (TL), hasta unirse al TL-4, el cual introduce al
complejo dentro del monocito y estimula la producción de interleuquinas.
El monocito, produce factor tisular (que activa el mecanismo de la coagulación),
factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1 y 8, entre las más importantes,
las cuales por un lado interactúan con el endotelio, que se denuda y expresa
todos los receptores de membrana y por otro lado interactúan con el neutrófilo.
En el neutrófilo se expresan selectinas, que junto a las selectinas del endotelio,
permiten que ocurra el fenómeno de rodamiento, dicha célula se pega de forma
laxa al endotelio y se prepara para la respuesta oxidativa. En esta fase, si las
interleuquinas antiinflamatorias son suficientes, o el estímulo infeccioso cesa,
la respuesta termina a este nivel y evoluciona a la curación, de lo contrario se
estimula la respuesta oxidativa del neutrófilo a través de la vía del ácido araquidónico
y mediado por la fosfolipasa A2; la célula cambia de forma y en dependencia
de la vía metabólica se formará gran cantidad de prostaglandinas (vía
de la cicloxigenasa), gran cantidad de leucotrienos (vía de la lipoxigenasa) y