Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

206 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
lupus eritematoso, dermatomiositis, poliarteritis, granulomatosis de Wegener, etc.,
en las cuales el mecanismo involucrado es la afectación de vasos de mediano
y pequeño calibre.
Finalmente, el paciente crítico también puede padecer las mismas infecciones
que se presentan en pacientes inmunocompetentes hospitalizados, que deben
sospecharse si el debut de la diarrea se produce en los primeros días de hospitalización
o en caso de un brote epidémico en el hospital. Estas infecciones
pueden ser causadas por Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia,
Ameba histolytica, entre otras. Otras infecciones no entéricas que producen
diarrea son la enfermedad de los legionarios y el síndrome de shock tóxico.
Menos frecuentemente puede considerarse la intolerancia a la lactosa, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la enfermedad celiaca.
Diagnóstico
El diagnóstico de las diarreas se basa en tres pilares fundamentales: la anamnesis,
el examen físico y los exámenes de laboratorio.
Resultan de gran interés obtener información sobre los antecedentes patológicos
personales haciendo énfasis en las enfermedades subyacentes, uso previo
de antibióticos, a pesar de las dificultades que ofrece el paciente crítico en este
sentido (intubación endotraqueal, depresión neurológica, sedación, etc.). Debe
hacerse una cuidadosa revisión de toda la medicación administrada al paciente
y su relación con el comienzo de la diarrea. La alimentación enteral requiere
atención especial en este sentido.
La observación de enfermería permitirá aportar datos sobre el comienzo,
frecuencia, duración, características macroscópicas de las deposiciones, relación
con la administración enteral de alimentos y síntomas asociados a la diarrea.
Los síntomas asociados como el dolor abdominal, la presencia de sangre, etc.
orientan al diagnóstico. El dolor abdominal está presente en la isquemia intestinal,
infección, y varias condiciones inflamatorias como vasculitis o enfermedad de
injerto contra huésped. La diarrea sanguinolenta puede sugerir sangramiento
digestivo primario, isquemia y ocasionalmente colitis seudomembranosa. Las
diarreas frecuentes, escasas con urgencia y tenesmo sugieren localización en
el hemicolon izquierdo; las diarreas abundantes sugieren compromiso proximal
(intestino delgado y colon derecho) aunque en ocasiones estas características
no son francamente distinguibles, sobre todo cuando el daño es extenso.
El examen físico es generalmente inespecífico, pero nos permite valorar la
gravedad del cuadro diarreico. Tiene gran importancia evaluar el estado de
hidratación de la piel y mucosas, como índice valioso de la pérdida de volumen
que se presenta en los cuadros diarreicos graves. La existencia de hipotensión
arterial así como la disminución de la presión venosa central apoyan esta