Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

156 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta
por lo menos 15 días después, pero aparece mucho antes en los sometidos a
estrés. La presencia de este conduce a un rápido desarrollo de malnutrición
calórico-proteica y se manifiesta por depleción de las reservas energéticas
tisulares y una pérdida proteica importante con deterioro de diferentes funciones,
como la respuesta inmunitaria y la cicatrización de heridas, y se solucionan en
la medida que se controla la causa que desencadenó la fisiopatogenia que enfrentamos;
sin permitir que se prolongue en el tiempo.
El soporte nutricional precoz, y específico, contribuye a bloquear la respuesta
hipercatabólica e hipermetabólica y se asocia con la reducción de infecciones,
menor estancia de la paciente en UCI, y de las complicaciones en general. La
NE como medida terapéutica específica está indicada en aquellas pacientes
que no pueden alcanzar, mediante la ingesta oral, unos requerimientos adecuados
y que mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible.
El momento de inicio demanda precocidad, adelantándose a la propia evolución
de la enfermedad. Diferentes estudios han encontrado un descenso de la mortalidad
y reducción de infecciones en las pacientes en las que se comienza el
soporte nutricional en las primeras 24 a 48 h de su ingreso en la UCI, basadas
en mejorar parámetros como ingesta de calorías y proteínas, mejor balance
nitrogenado con buena tolerancia y sin aparición de complicaciones inherentes
a la NE, dentro de las que, la evitación de diarreas es una meta a alcanzar.
La nutrición en la paciente obstétrica grave no difiere realmente del de cualquier
paciente crítico con un aporte calórico entre 25 y 30 kcal/kg/día, recomendando
un aporte energético mixto, entre 50 y 70 % de carbohidratos y 30
a 50 % de lípidos de las calorías no proteicas y entre 1 y 2 g/kg/día de proteínas,
las necesidades se deben ajustar en respuesta a los cálculos del balance nitrogenado;
sin olvidar el aporte de micronutrientes y vitaminas.
De las fórmulas enterales completas se prefiere la polimérica, por las ventajas
que ofrecen al ser isotónicas o moderadamente hipertónicas, no enlentecen el
vaciamiento gástrico, ni aumentan el volumen residual gástrico, así como menor
tasa de diarreas y deshidratación al inicio, a la vez que pueden ser normoproteicas
o hiperproteicas, y, a dosis adecuadas pueden cubrir la necesidad nutricional
de la paciente obstétrica.
La NP no puede ser soslayada y en ocasiones cuando hay disfunción intestinal,
la NP constituye la única vía de aporte. Resuelto el control de la homeostasis,
o al menos superadas las contraindicaciones, como pueden ser deterioro
hemodinámico u osmolaridad muy comprometida, o ambos, debe ser iniciada,
ya sea como única vía nutricional o complementando la NE.
Como el fracaso multiorgánico puede ser causa de ingreso, o aparecer en
algún momento evolutivo, las dietas organoespecíficas o modulares pueden
tener un sostén teórico de ser aplicadas, si la paciente desarrollara una disfunción