Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Situaciones especiales 203
el caso de la eritromicina y la reducción de la fermentación de los carbohidratos
de la dieta lo que produce una pérdida osmótica de agua. Por fortuna, la mayor
parte de las veces tiene poca repercusión y los estudios de heces fecales son
casi siempre negativos, las pérdidas electrolíticas son escasas y los síntomas
desaparecen con la suspensión del medicamento.
Solo cuando ocurre el hallazgo de Clostridium difficile se requiere de una
terapéutica específica. La colitis seudomembranosa, asociada al Clostridium
difficile, es responsable de 15 a 20 % de las diarreas asociadas al uso de antibióticos
en las unidades de cuidados intensivos.
El Clostridium difficile es un bacilo gramnegativo anaeróbico productor de
toxinas capaces de desencadenar respuesta inflamatoria sistémica, necrosis
de la mucosa intestinal, dilatación del colon y hasta perforaciones. Cuando se
rompe el equilibrio de la flora bacteriana y se produce el sobrecrecimiento de
esta bacteria ocurre la colitis asociada a este germen (colitis seudomembranosa).
Los pacientes típicamente cursan con fiebre y diarrea, con el antecedente de
haber recibido tratamiento con antibióticos en las tres semanas precedentes.
La infección puede presentarse en un solo paciente o diseminarse por toda la
unidad, sobre todo en los pacientes inmunocomprometidos, que se encuentran
frecuentemente expuestos a varios medicamentos en particular antibióticos
(ampicilina, clindamicina, cefalosporinas de amplio espectro fundamentalmente,
pero también los puede desencadenar el metronidazol y la vancomicina, empleados
para su tratamiento). Otros factores de riesgo son la edad mayor de 60
a 65 años, el sexo femenino, tratamiento previo con inhibidores de la bomba de
protones, aquellos con enfermedades renales, pulmonares o malignas subyacentes
y albúmina sérica por debajo de 25 g/L.
El Clostridium difficile produce múltiples toxinas que inducen cambios en
las funciones del ribete en cepillo, en el transporte de líquidos del intestino y en
la peristalsis gastrointestinal. La diarrea producida por este bacilo es una verdadera
emergencia por lo que resulta importante hacer un rápido diagnóstico y
tratamiento para evitar complicaciones graves como el megacolon tóxico o
perforaciones que requieran cirugía urgente, y que se presentan hasta en 20 %
de los casos. El diagnóstico se realiza mediante la detección de Clostridium
difficile y de sus toxinas en las heces.
Otros medicamentos comúnmente usados en cuidados intensivos pueden
ser responsables de la presentación de diarrea. La lista es extensa y puede ser
encontrada en cualquier libro de consulta. Entre los más invocados se encuentran
la cimetidina, los antiácidos que contienen magnesio, suplementos de potasio,
la digoxina, beta bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina. También los inhibidores de la bomba de protones sobre todo cuando
son empleados a dosis elevadas pueden producir diarrea. En estos casos, el
mecanismo involucrado es la hipergastrinemia y la inhibición de las bombas
protónicas de la mucosa intestinal.