Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

166 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
De forma general existe un aumento de las necesidades energéticas en estos
enfermos, existiendo circunstancias, bien por el propio tipo de lesión, o más
frecuentemente por factores ligados al tratamiento que reciben, que hacen
muy variable su intensidad a lo largo del proceso. Los traumatismos medulares
con paraplejía o cuadriplejía se comportan de una manera inversa a la habitual,
disminuyendo las necesidades calóricas de estos pacientes. También ejercen
un efecto moderador del hipermetabolismo, los tratamientos con sedantes,
relajantes muscular o barbitúrico. Por el contrario, la presencia de convulsiones,
fiebre, dolor y la frecuencia de movilizaciones y cuidados requeridos por el
paciente actúan aumentando el gasto energético.
Debido a la situación de hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en
la síntesis proteica en la fase de recuperación, el aporte proteico debe ser
elevado. En el estudio nutricional del politraumatizado es importante el concepto
de alto riesgo. Se considera que tienen mayor riesgo quirúrgico los pacientes
que han experimentado una pérdida de peso superior a 10 % y los que presentan
una disminución de las proteínas viscerales por albuminuria u otros trastornos,
que se traduce en una mayor morbimortalidad.
Fisiopatología
Se plantea que hay una respuesta humoral difásica mediada a través del eje
hipotalámico-hipofisario, en la fase inicial de reflujo o choque se produce una
reducción del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno; así como del gasto de
energía en reposo. Durante un período de horas a días, la fase de reflujo da
paso a la fase de flujo o hipermetabólica con aumento de los parámetros antes
mencionados.
El hipotálamo va a recibir señales neuronales y humorales, estas últimas a
través de citoquinas y se producirá una respuesta neuroendocrina caracterizada
por la liberación de catecolaminas y de hormona antidiurética (ADH),
somatotrópica (GH), adenocorticotrópica (ACTH) y tirotrópica (TSH), con efecto
corto e inmediato.
Esto va a permitir la liberación de otras hormonas de acción endocrina periférica
como son: cortisol, glucagón, insulina, hormonas tiroideas, aldosterona y
angiotensina. La mayoría de estas hormonas tienen un efecto catabólico y solo
la insulina ejerce un efecto globalmente anabolizante.
Al aumentar las necesidades energéticas, el organismo continúa oxidando
las grasas endógenas y la gluconeogénesis consume gran cantidad de proteína
endógena, y escenifica lo que han llamado el auto canibalismo. Funciones tan
importantes como la inmunodefensa, la reparación hística y la presión oncótica