Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Situaciones especiales 161
Otro elemento importante en los pacientes que conducen al hipermetabolismo
son los ciclos fútiles (ciclos metabólicos inútiles en los que se gasta energía que
se disipa como calor, sin una ganancia neta en producto). En pacientes con sida
se ha visto que los niveles elevados de TNF movilizan los ácidos grasos libres,
por estimulación de la lipólisis periférica. Estos ácidos grasos son resterificados
posteriormente a triglicéridos en el hígado y entran a formar parte de ciclos
fútiles.
Existen también alteraciones nutricionales que afectan a la distribución de la
grasa corporal, con depleción de la grasa subcutánea y acúmulo de grasa
visceral, y se asocian también con alteraciones metabólicas, entre ellas hiperlipidemia
y resistencia a la insulina.
La masa magra corporal que es la mejor medida de la masa celular funcional,
disminuye claramente en el infectado por VIH, correlacionándose con la
severidad de la enfermedad, especialmente con el recuento bajo de CD4.
Otra consecuencia de la liberación de citoquinas es la degradación muscular,
la malnutrición del VIH crítico: deprime la inmunidad celular, la función de los
neutrófilos, los niveles de complemento, la secreción de Ig A, inversión del
cociente T4/T8 , deterioro de la inmunidad celular inmediata, fallas funcionales
en células T, B y monocitos.
La valoración del estado nutricional al igual que en pacientes no VIH se
realiza mediante mediciones antropométricas: peso, talla, mediciones de pliegues
(tricipital, bicipital, subescapular), circunferencia braquial. El compartimento
proteico muscular se valora con las medidas de: circunferencia braquial,
circunferencia muscular braquial y el índice creatinina-altura. El compartimento
proteico visceral se mide mediante los niveles de las proteínas plasmáticas
circulantes. Además de lo anteriormente mencionado es indispensable la realización
de pruebas inmunológicas como: conteo de CD4, porcentaje de CD4,
conteo linfocitario total, conteo de CD8, porcentaje de CD8, cociente CD4/
CD8, inmunoglobulinas (A, G, M),B2-microbulina y Ag P24.
Tratamiento nutricional y metabólico
Las indicaciones para el apoyo nutricio en pacientes con VIH son las mismas
que para cualquier otra enfermedad, pero es importante enfatizar que este
tipo de apoyo solo será de utilidad si está asociado a un tratamiento efectivo de
la causa de la malnutrición, que puede ser la misma infección por VIH o sus
complicaciones asociadas, principalmente las infecciosas.
La ruta de acceso depende de la situación clínica del paciente y de la duración
de la intervención. La vida nasogástrica es utilizada en pacientes con disfagias
motoras o funcionales, así como en pacientes malnutridos que requieren cantidades
extras que no pueden ser ingeridas por la vía oral. En algunos casos es