Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

210 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
Cuando se diagnostica una colitis seudomembranosa se debe suspender el
agente causal. Esta medida puede ser suficiente en algunos pacientes. En casos
moderados, se puede continuar con el antibiótico o cambiarlo por un antibiótico
con menor incidencia de complicación.
La droga de primera línea para los casos graves es la vancomicina. Es eficaz
por vía enteral en 95 % de los casos y alcanza altas concentraciones intestinales
sin absorberse a la circulación general. Debe administrarse por 7-14 días, en
dosis de 500 mg cada 6 h.
En los pacientes que no resuelven puede usarse el metronidazol como alternativa
terapéutica, así como en aquellos en los que se producen recidivas o
están muy graves. El metronidazol (con o sin bacitracina) hasta hace muy poco
era considerado como medicamento de elección debido a su efectividad comparable
a la de la vancomicina, su bajo costo y la baja incidencia de colonización
por enterococos resistentes a la vancomicina y estafilococos. En estos momentos
el metronidazol se reserva para la enfermedad ligera o moderada. Tiene
la misma eficacia endovenosa que cuando se usa por vía enteral. Debe administrarse
durante 7-14 días.
La cirugía está indicada si el paciente desarrolla signos peritoneales, bacteriemia
que no responde a antibióticos, fiebre progresiva, o evidencia radiológica
de inflamación pericolónica, con incremento del edema de la pared. El procedimiento
recomendado es la colectomía subtotal con hemicolectomía, con posible
anastomosis ileorectal después que la inflamación ha cedido.
Los pacientes responden generalmente con disminución de la diarrea, dolor
abdominal y de la leucocitosis, así como caída de la fiebre. Las recaídas ocurren
hasta en 24 % de los casos. Pueden ser útiles como terapéutica adyuvante las
resinas de intercambio catiónico, como la colestiramina y el colestipol, en los
casos ligeros y en las recaídas. No deben emplearse los medicamentos que
disminuyen la motilidad intestinal, ya que alargan el curso de la enfermedad y
son un factor de riesgo para el desarrollo de colitis grave.
Cuando existe íleo o megacolon tóxico, en el curso de infecciones graves o
fulminantes, la vancomicina administrada por vía oral no resulta de utilidad. En
estos casos se recomienda la administración de metronidazol endovenoso a
dosis de 500 mg cada 6 h, asociado de ser posible a la vancomicina por vía
rectal o por sonda nasogástrica (500 mg cada 6 h).
La rifaximina, en dosis de 400 a 800 mg/día, en dos o tres dosis, puede ser
útil para el tratamiento de la infección recurrente, una vez controlada la infección
activa con vancomicina.
Otras medidas incluyen la inmunoterapia con Ig y las vacunas con toxoides
A y B inactivados, pero hasta el momento no han dado evidencias de alta
calidad que recomienden su uso rutinario en estos enfermos. Están en proceso
de evaluación algunos nuevos antibióticos como la nitoxanida, la ramoplanina y
la difimicina.