Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Situaciones especiales 207
presunción. La hipotensión postural grave sugiere una gran pérdida de volumen,
insuficiencia adrenal o neuropatía autonómica. La hipertermia se asocia
a infección, vasculitis, insuficiencia adrenal o hipertiroidismo. Otros signos
como el dolor abdominal a la palpación, la existencia de rash cutáneo, o las
ulceraciones mucosas en determinados pacientes nos ayudan también en el
diagnóstico etiológico. Las manifestaciones cutáneas de SIDA y linfoadenopatías
deben ser tenidas en cuenta. La distensión abdominal, asas palpables, o el
examen del recto pueden sugerir impacto fecal. El aumento de la presión
intrabdominal ayuda a evaluar la existencia de una hipoperfusión esplácnica y
sus consecuencias para la evolución del enfermo.
Para hacer el diagnóstico de certeza y diferencial, el examen de heces fecales
es el más importante. La medición objetiva del volumen de heces, y de su peso es
muy difícil en las condiciones del paciente crítico. Lo ideal es realizar un estudio
completo en el cual deberá buscarse sangre oculta (isquemia, sangramiento
digestivo), leucocitos (diarrea infecciosa, inflamatoria), grasa fecal (diarrea
por malabsorción), pH (pH disminuido en la diarrea osmótica) y determinación
del GAP osmolar [diferencia entre 2(NaxK) en heces y la osmolaridad sérica,
GAP mayor que 70 mOsm es criterio de diarrea osmótica].
El estudio bacteriológico resulta de gran utilidad en los casos de diarrea de
causa infecciosa (Shigella, Salmonella), y para el diagnóstico de diarrea asociada
al C. difficile. En este último caso debe realizarse cultivo buscando
C. Difficile y también la detección de toxinas de este, que es el estándar de
oro para el diagnóstico.
El estudio parasitológico es necesario para descartar la existencia de
Entamoeba histolytica, Giardia, etc.
En pacientes susceptibles deberán realizarse estudios adicionales buscando
Cryptosporidium, Microsporidium, CMV, etc. que pueden requerir de la realización
de biopsia de intestino delgado y microscopia electrónica.
Los electrólitos séricos son primordiales para la monitorización de los pacientes
con diarrea, en especial sodio, potasio, magnesio, y fósforo. Debe seguirse
atentamente el estado acido básico y el lactato sérico, sobre todo en la
diarrea grave (acidosis hiperclorémica e hiperazoemia prerrenal).
El leucograma también ofrece algunos elementos. La leucocitosis puede
sugerir infección o isquemia, mientras la neutropenia puede asociarse a inmunosupresión
o sepsis.
En algunos pacientes se requieren investigaciones especiales como la radiografía
abdominal, simple o contrastada en la búsqueda de signos de isquemia,
obstrucción, perforación, megacolon tóxico asociados a colitis y los estudios
endoscópicos.
La rectosigmoidoscopia puede ser de gran utilidad para el estudio de la diarrea
asociada al uso de antibióticos, colitis isquémica distal, enfermedad de injerto
contra huésped y vasculitis. Típicamente en la colitis asociada a antibióticos