Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

Tratamiento nutricional
Situaciones especiales 149
Aunque la malnutrición puede afectar negativamente el resultado del trasplante
hepático, no se considera una contraindicación absoluta, ya que forma
parte del espectro clínico de manifestaciones de la enfermedad hepática crónica.
Los pacientes con enfermedad hepática compensada pueden mantener un balance
nitrogenado positivo durante el soporte nutricional sin desarrollar encefalopatía,
tolerando hasta 1,8 g de proteínas/kg. La mayoría de las fórmulas estándar
ya contienen una proporción considerable de aminoácidos ramificados, hasta
un 25 %. Las fórmulas enriquecidas en aminoácidos ramificados llegan de 35
a 41 %. En la práctica médica no existe evidencia suficiente de que estas
fórmulas resulten superiores a las estándar en cuanto a balance nitrogenado,
síntesis de proteínas y encefalopatía.
Se han realizado múltiples estudios que evalúan específicamente si el soporte
nutricional pretrasplante mejora los resultados pos trasplante, encontrándose
que la suplementación nutricional de la dieta oral con 750 kcal de fórmula, en
pacientes malnutridos, durante el período previo al trasplante, frente a dieta
oral sola, se asoció a una menor mortalidad. En otro estudio, los pacientes que
recibieron suplementación nutricional con fórmula inmunomoduladora en el
período previo al trasplante, continuando con nutrición enteral, con la misma
fórmula en el postoperatorio, tuvieron una menor tasa de infecciones frente a
los que recibieron una nutrición estándar.
El soporte nutricional en el posoperatorio inmediato ha demostrado beneficios.
Al igual que en otros pacientes, la nutrición enteral (NE) debe ser la
primera vía a considerar cuando se encuentre indicado el soporte nutricional.
La nutrición parenteral (NP) debe emplearse en estos enfermos cuando: el
tracto gastrointestinal no esté funcionante debido a la presencia de hemorragia
digestiva u otras alteraciones, la nutrición enteral no sea bien tolerada, la nutrición
enteral sea insuficiente para aportar los requerimientos nutricionales y
exista un alto riesgo de aspiración como consecuencia de la presencia de alteraciones
en el nivel de conciencia.
La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), en sus
guías de nutrición enteral, recomienda iniciar nutrición enteral o alimentos orales
dentro de las primeras 12 a 24 h de postoperatorio.
Se recomiendan fórmulas poliméricas hiperproteicas e hipercalóricas, respetando
el metabolismo del agua, enriquecidas en aminoácidos de cadena
ramificada y peptídicas si hay presencia de mala absorción intestinal. La NE
precoz suplementada con probióticos y fibra se han propuesto para estabilización
de la flora intestinal, mejorar el funcionamiento intestinal y disminución
de infecciones.