Medicina intensiva. Nutricion del paciente critico

180 Medicina intensiva. Nutrición del paciente crítico
Tratamiento nutricional
El comienzo de la NE no debe ser protocolizado como un procedimiento de
urgencia aunque esta no debe posponerse durante mucho tiempo ya que es
preferible evitar la desnutrición que revertirla una vez que ya esté instalada.
Por tanto es aconsejable la utilización de la NE precoz desde las primeras
horas de haber sido ingresado el paciente crítico a la unidad de cuidados intensivos
aun cuando no sea posible cubrir todos los requerimientos nutricionales
por esta vía.
En el caso del paciente con inestabilidad hemodinámica se recomienda:
– Retardar el inicio de la NE hasta que el paciente haya sido resucitado, ya sea
con volumen, con drogas o dispositivos de asistencia circulatoria mecánica
en dependencia del tipo de shock, y recupere un adecuado gasto cardíaco y
presión de perfusión (TAM mayor que 65 mm Hg para el shock hipovolémico
o cardiogénico, y mayor que 85 mm Hg para el séptico). Este objetivo debe
ser alcanzado dentro de las primeras tres horas de hospitalización.
– La utilización de drogas vasoactivas no constituye en sí misma una contraindicación
absoluta si se logra mantener una condición hemodinámica satisfactoria
que permita una buena perfusión tisular. Evitar siempre que sea
posible la utilización de drogas con efecto vasoconstrictor a nivel esplácnico
(Tabla 31.2).
– Una vez que el paciente cumpla estos criterios se debe iniciar la NE con ritmos
de infusión bajos (20 mL/h) aunque el paciente requiera continuar con soporte
inotrópico o vasopresor. Luego avanzar lentamente cada 12 a 24 h dependiendo
de la tolerancia del paciente hasta alcanzar un ritmo de infusión máximo
de 80 mL/h. Para ello se utilizan las bombas de infusión, que permiten la
infusión continua de los nutrientes y que brindan seguridad al procedimiento.
– Al momento de comenzar la nutrición, se debe aportar un tercio de las calorías
estimadas y de acuerdo con la tolerancia, ir incrementando progresivamente
el aporte calórico hasta completar los requerimientos energéticos en 48 a 72 h
(20 a 25 kcal/kg/día). La concentración óptima del preparado enteral inicialmente
no debe ser mayor de 1 kcal/mL (isoérgico).
– La NE debe ser iniciada por la vía gástrica, en ausencia de una contraindicación
obvia. Desafortunadamente el shock se puede asociar a disfunción
pilórica, en tal caso, un acceso postpilórico resuelve este problema.
– Se recomienda no exceder de 1 000 mL del preparado enteral al día si el
acceso es gástrico o 1 500 mL si es pospilórico.
– Debe medirse el residuo gástrico periódicamente y suspender, o enlentecer
la progresión del preparado, ante residuos mayores de 150 mL.