Livro CI 2008

V Curso de Inverno
Usando informações relativas às vias neuronais e neuroplasticidade, novas técnicas
estão sendo desenvolvidas para o tratamento de distúrbios neurológicos. A estimulação
encefálica profunda, transplantes (implantes) neuronais e cirurgias estereotáxicas vêm
sendo empregados no tratamento de tremores e acinesia, presentes em distúrbios dos
núcleos da base que envolvam deficiência de dopamina.
A estimulação cerebral profunda usa estímulo de alta freqüência nos neurônios
talâmicos para tratar o tremor da doença de Parkinson. Através de uma estimulação elétrica
prolongada, inibe-se a descarga de um conjunto hiperativo de neurônios. A estimulação é
modulada e direcionada por gerador - implantado na tela subcutânea na região torácica -
que responde a estímulos externos. Apesar de suas vantagens, como a reversibilidade do
procedimento, a estimulação tem alto custo, requer ajustes periódicos e tem risco de
infectar.
O transplante neuronal consiste em colocação de células produtoras de dopamina de
um doador fetal, nos núcleos da base. Já o implante envolve a relocação de células suprarenais
da própria pessoa, nos núcleos da base, para que sintetizem dopamina.
Para alguns casos graves de tremor e acinesia, centros especializados em cirurgia
estereotáxica destroem uma pequena região de células talâmicas ou do globo pálido,
acarretando em melhoras funcionais ao eliminar populações celulares hiperativas. Entre as
cirurgias irreversíveis mais utilizadas estão a talamotomia, a palidotomia e a estimulação do
núcleo subtalâmico. A talamotomia interfere no núcleo intermédio ventral do tálamo e é a
mais eficiente para o controle do tremor. Contudo, seus efeitos sobre os mecanismos
geradores do tremor ainda não foram esclarecidos (sugere-se que esteja ligado à redução
da atividade autônoma no tálamo e à interrupção das vias palidofugal e contralateral do
cerebelo). Este procedimento não é recomendado bilateralmente pois, além da disartria que
provoca em aproximadamente 25% dos casos, coloca em risco de alterações mentais
persistentes. Se for preciso intervir bilateralmente, utiliza-se a estimulação cerebral profunda
em pelo menos um lado.
A palidotomia é eficaz para o tremor e também para alívio de outros componentes,
como a oligocinesia, rigidez e discinesias. O alvo da cirurgia é a porção sensório-motora do
globo pálido interno. A indicação geralmente é feita para pacientes com quadros avançados
da doença e com complicações motoras causadas por fármacos agonistas dopaminérgicos.
Seus riscos são os mesmos da talamotomia e podem ocorrer aumento de peso e leve
distúrbio comportamental.
A intervenção sobre o núcleo subtalâmico tem maior abrangência e possibilita
melhoras de manifestações axiais da doença, relacionadas com suas eferências
glutamatérgicas direcionadas ao pálido interno e à substância negra reticulata, que se
conectam ao núcleo pedúnculopontino.
Os procedimentos cirúrgicos são feitos preferencialmente em pacientes sem
alterações cognitivas ou naqueles com mais de cinco anos de evolução da doença. Não há
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