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NVL Asthma, 2. Auflage Langfassung Juli 2011, Version 1.3 Entscheidende Informationen liefert oft die longitudinale Dokumentation der Lungenfunktionswerte. Diese erfolgt meist als vom Patienten selbst mehrfach täglich durchzuführende Lungenfunktionsuntersuchung mit Hilfe portabler elektronischer Kleinspirometer, ggfs. orientierend zunächst auch nur als Peak-Flow-Messung. Die Sensitivität und Spezifität solcher serieller Peak-Flow- Messungen für die Diagnose eines Berufsasthmas sind hoch (SIGN Evidenzgrad 3 nach Nicholson et al. 2005 [755]: [918; 919; 950; 961-965]). Allgemein werden mindestens vier Messungen am Tag über Zeiträume von vier Wochen empfohlen, die zwei Arbeitswochen und zwei arbeitsfreie Wochen umfassen sollen (Empfehlung 5 des American College of Chest Physicians Consensus Statement, Tarlo et al. 2008 [896]). Moore et al. (2008) [966] konnten zeigen, dass bei mehr als sechs Messungen am Tag (im Mittel zweistündliche Messung) bei einer Dokumentation an mindestens vier Arbeitstagen und mindestens vier arbeitsfreien Tagen eine Spezifität für das Berufsasthma von 100 % bei einer Sensitivität von 72 % erreicht werden kann. Die Befundung serieller Peak-Flow-Werte kann von Experten oder mit einem computergestützten Auswerteprogramm vorgenommen werden. Die interindividuelle Variabilität in der Beurteilung serieller Peak-Flow-Protokolle durch Experten ist vergleichsweise gering (SIGN Evidenzgrad 3 nach Nicholson et al. 2005 [755]: [950; 963-965; 967-969]). Die computergestützte Auswertung kann sehr hilfreich sein (SIGN Evidenzgrad 2+ nach Nicholson et al. 2005 [755]: [969; 970]). Auch die longitudinale Bestimmung der Methacholinempfindlichkeit kann im Einzelfall wichtige diagnostische Hinweise geben, etwa wenn die unspezifische Atemwegsempfindlichkeit nach einer Arbeitswoche mit einem sensibilisierenden Arbeitsstoff höher ist als nach einer längeren expositionsfreien Zeit. Sensitivität und Spezifität sind allerdings limitiert (SIGN Evidenzgrad 2- nach Nicholson et al. 2005 [755]: [918; 950; 956]). Das American College of Chest Physicians Consensus Statement empfiehlt serielle Methacholintestungen gleichrangig neben seriellen Peak-Flow- Messungen (Empfehlung 4, Tarlo et al. 2008 [896]). Konkret wird vorgeschlagen, bei Patienten mit Verdacht auf Asthma durch sensibilisierende Arbeitsstoffe eine Methacholinprovokation nach zwei Arbeitswochen und nach zwei arbeitsfreien Wochen durchzuführen (Empfehlung 6 des American College of Chest Physicians Consensus Statement, Tarlo et al. 2008 [896]). Zur Dokumentation des longitudinalen Lungenfunktionsverlaufs ist eine Tabelle (vgl. Tabelle 28:) hilfreich. Tabelle 28: Darstellung des longitudinalen Lungenfunktionsverlaufs für die Dokumentation bei berufsbedingten obstruktiven Atemwegserkrankungen [13] Parameter Dimension Datum 1 Datum 2 Datum 3 ... Vitalkapazitätmax Liter Einsekundenkapazität (FEV1) Liter Atemwegswiderstand kpa/l/s Spez. Atemwegswiderstand kPa/s Intrathorakales Gasvolumen Liter Unspez. Atemwegsempfindlichkeit (PD100SRaw, PD20FEV1 1 ) ... Exposition (was? wieviel? wobei?) Therapie (Name, Dosis, Uhrzeit) Gilt nur für Erwachsene Mg Methacholin 1 PD = diejenige Provokationsdosis eines unspezifischen Bronchokonstriktors (z. B. Methacholin), die zu einem 100 %igen Anstieg des spezifischen Atemwegswiderstands SRaw oder zu einem 20 %igen Abfall der Einsekundenkapazität führt. Ein niedriger PD-Wert entspricht somit einer ausgeprägten bronchialen Hyperreagibilität. Gilt nur für Kinder/Jugendliche Allgemeine Empfehlungen © 2009 181
NVL Asthma, 2. Auflage Langfassung Juli 2011, Version 1.3 Isolierte Bestimmungen der Lungenfunktion vor und nach der Schicht können für die Validierung oder den Ausschluss eines Berufsasthmas nicht empfohlen werden (SIGN Evidenzgrad 3 nach Nicholson et al. 2005 [755]: [971; 972]), da eine zirkadiane Rhythmik der spirometrischen Kenngrößen schon beim Gesunden gegeben und bei der Mehrzahl der Patienten mit Asthma erhöht ist. Als Goldstandard der Sicherung der Diagnose eines allergischen Asthmas gilt vielfach die bronchiale Provokationstestung mit dem angeschuldigten Arbeitsstoff, die vom Aufwand her dem pneumologischen und arbeitsmedizinischen Spezialisten vorbehalten ist [973]. Sie ist dann vorzunehmen, wenn die berufliche Verursachung anders nicht zu sichern ist (Empfehlung 8 des American College of Chest Physicians Consensus Statement, Tarlo et al. 2008 [896]). Es muss jedoch beachtet werden, dass falsch negative und falsch positive Befunde vorkommen. Diagnostisch falsch negative Befunde treten vielfach nach längerer Expositionskarenz auf oder wenn die Provokation unter Medikation erfolgt. Auf falsch negative spezifische Provokationstestergebnisse bei 29 % der Patienten mit einem durch Peak-Flow-Messungen bestätigten Berufsasthma wies kürzlich eine Arbeit von Rioux et al. (2008) [974] hin. Andererseits können falsch positive Befunde bei Patienten mit extremer unspezifischer Hyperreagibilität zu beobachten sein. Ein solcher Test muss daher stets besonders sorgfältig interpretiert werden. H 13.2.4 Allergologische Diagnostik Die allergologische Diagnostik beinhaltet neben der Standardpricktestung auch die Prick- und ggfs. Intrakutantestung auf spezifische Arbeitsstoffe, die meist nur in Spezialambulanzen vorgehalten werden. Die spezifische IgE-Bestimmung zum Suchen nach Sensibilisierungen gegenüber bestimmten Arbeitsstoffen ist hilfreich, aber nicht für alle sensibilisierenden Arbeitsstoffe verfügbar. Somit sind Hauttestungen und spezifische IgE-Bestimmungen hochgradig sensitiv für die Detektierung spezifischer Sensibilisierungen und eines Berufsasthmas auf hochmolekulare Antikörper, aber sie sind natürlich nicht spezifisch für die konkrete Diagnose eines Berufsasthmas (SIGN Evidenzgrad 2+ nach Nicholson et al. 2005 [755]: [921; 935]), Empfehlung 7 des American College of Chest Physicians Consensus Statement, Tarlo et al. 2008 [896]). Die Bestimmung des Gesamt-IgE hilft meist nicht wesentlich weiter, denn es kann bei schmalem Sensibilisierungsspektrum normal sein und damit als falsch negativer Befund in die Irre führen. H 13.2.5 Entzündungsmonitoring Es bedarf umfangreicher weiterer Studien, um den Stellenwert nichtinvasiver Entzündungsparameter in der Beurteilung des Berufsasthmas zu definieren. In Einzelfällen können bereits jetzt sinnvolle Zusatzaussagen gewonnen werden. Zum Stellenwert der Bestimmung nichtinvasiver Marker der asthmatischen Entzündung für die Verlaufskontrolle bei Asthmapatienten siehe Kapitel H 2 „Diagnostik und Monitoring“, Abschnitt H 2.8.6 „Monitoring der Asthmakontrolle durch die Bestimmung nichtinvasiver Marker der asthmatischen Entzündung“. Gilt nur für Erwachsene Gilt nur für Kinder/Jugendliche Allgemeine Empfehlungen © 2009 182
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