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NVL Asthma, 2. Auflage
Langfassung
Juli 2011, Version 1.3
Dosierung von ICS:
� Die Indikation und Dosierung der Langzeittherapie mit ICS orientieren sich am klinischen Befund
(Kontrollgrad der Erkrankung bzw. Kriterien der Kontrolle).
� Dabei sollte – insbesondere auch wegen des Nebenwirkungsrisikos (siehe Kapitel 4 „Wirkstoffe“) –
mit der niedrigsten noch wirksamen Dosierung begonnen werden. Die Ergebnisse einer
Metaanalyse zur Frage der optimalen Anfangsdosis von ICS bei erwachsenen Asthmapatienten mit
Indikation zur Langzeittherapie legen eine Anfangsdosis von 400 µg täglich – d.h. eine niedrige
ICS-Tagesdosis nach der NVL Asthma 7 – nahe [226]. Es gab keinen statistisch signifikanten
Unterschied in der Wirksamkeit zwischen dieser Tagesdosis und dem Beginn einer
Langzeittherapie mit einer 800 µg – d. h. nach der NVL Asthma mittleren – Dosis mit
anschließender Dosisreduktion. Bei der „start high, step down“ Therapiestrategie besteht die
Gefahr, dass Patienten durch eine doch längerfristige Einnahme einer hohen ICS-Tagesdosis
unnötig hohen ICS-Dosen exponiert werden. Die Schlussfolgerung der Metaanalyse deckt sich mit
den Ergebnissen von ICS-Dosis/Wirkungsstudien, die eine relativ flache Beziehung zwischen ICS-
Dosis und -Wirkung auf die meisten Parameter der Asthmakontrolle zeigen [227-232]. Mit
steigenden ICS-Dosen ist aufgrund der flachen Dosis/Wirkungskurve der Zuwachs an
antiasthmatischen Wirkungen relativ gering ausgeprägt, während das Risiko für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen deutlich steigt [226; 233; 234]. Allerdings scheint es eine erhebliche
Variabilität zwischen Asthmapatienten bezüglich ihrer Reaktion auf ICS zu geben, d.h. dass
manche Patienten einen größeren klinischen Nutzen mit höheren Dosen erzielen, während andere
Patienten bei niedrigeren Dosen bereits die maximale Wirksamkeit erreichen [233]. Es gilt daher,
bei jedem Patienten die minimale zur Asthmakontrolle effektive Dosis zu ermitteln.
Dosis/Wirkungsstudien mit ICS bei Kindern (> 5 J) weisen ebenfalls eine markante und rapide
Verbesserung von Symptomen und Lungenfunktion bei niedrigen ICS-Dosen auf [194; 224; 235-
239]. Geringgradiges Asthma ist bei der Mehrzahl der Patienten mit einer solchen Dosis gut zu
kontrollieren [194]; allerdings benötigen manche Patienten mittlere ICS-Dosen um eine optimale
Asthmakontrolle und einen ausreichenden Schutz vor anstrengungsinduziertem Asthma zu
erreichen. Hohe ICS-Dosen werden nur von einer kleinen Anzahl von Patienten benötigt [238; 239].
Bisher unbehandelte Patienten mit den Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas, die
kein mittel- bis schwergradiges Asthma aufweisen, sollten daher vorzugsweise zunächst mit
niedrig-dosierten ICS (Therapiestufe 2) behandelt werden.
Bei bisher unbehandelten Patienten mit den Kriterien eines unkontrollierten und mittel- bis
schwergradigen Asthmas sollte die Langzeittherapie entsprechend des höheren
Schweregrads mindestens auf Therapiestufe 3 begonnen werden 8 . Diese Empfehlung beruht
hautpsächlich auf einen Expertenkonsens, da hierzu keine direkten Belege aus Studien vorhanden
sind. Ein zuletzt im Jahr 2004 aktualisierter Cochrane Review verglich die Wirksamkeit der
Einleitung einer Langzeitkombinationstherapie von ICS plus LABA mit der Einleitung einer
Langzeitmonotherapie mit ICS (identische ICS-Dosis wie bei der Kombinationstherapie) bei
erwachsenen steroidnaiven Patienten mit gering- bis mittelgradiger Atemwegsobstruktion [240]. Es
zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Rate von Exazerbationen und dem Einsatz von
Bedarfsmedikation. Die Lungenfunktion sowie Anzahl der symptomfreien Tage verbesserte sich bei
der Kombinationstherapie, und das Sicherheitsprofil schien vergleichbar. Die Autoren
7 In der genannten Untersuchung [226] wurde zur Einstufung der ICS-Dosen in niedrige, mittlere und hohe Dosen und zur
anschließenden Analyse die Klassifikation der BTS/SIGN Leitlinie [10] verwendet, die von der NVL Asthma und der GINA
Leitlinie [11] leicht abweicht.
8 Bei der Entscheidung, auf welcher Therapiestufe die Langzeittherapie initiiert werden soll, müssen auch die individuelle
Symptomatik und die Umstände des Patienten berücksichtigt werden. Beispielsweise profitieren Patienten mit mittel- oder
schwergradigem Asthma, deren Schlaf oder Alltagsaktivitäten regelmäßig beeinträchtigt sind, oft von einer kurzzeitigen
Behandlung mit oralen Corticosteroiden, um schneller die Asthmakontrolle zu erreichen. Das Ansprechen auf die Therapie
ist in allen Fällen unbedingt zu überprüfen.
Gilt nur für
Erwachsene
Gilt nur für
Kinder/Jugendliche
Allgemeine
Empfehlungen
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