"25 Jahre Psychiatrie-Enquete" Teil II - Aktion Psychisch Kranke e.V.

Martin Pfaff
der Gesundheitsreform 2000 ausgeklammert. Obwohl einflussreiche
Stimmen Gegenteiliges behaupten, können Fallpauschalen nur bei
homogenen Krankheitsbildern angewendet werden. Sind die Krankheitsbilder
stark differenziert und von Mensch zu Mensch individualisiert,
ergeben sich automatisch Einschränkungen. Nicht die
Fallpauschalen an sich sind problematisch, sondern deren Berechnung.
Voraussetzung für eine adäquate Berechnung ist eine ausreichende
Zahl von Fällen, die ausschließlich innerhalb eines Aggregats
variieren.
Es existieren Beispiele innerhalb des Gesundheitswesens für zu
hoch angesetzte Fallpauschalen, die zu einer erheblichen Leistungsausweitung
geführt haben. Meist werden Fallpauschalen allerdings
zu niedrig berechnet und verursachen dadurch massive Probleme.
Sind die Fälle nicht homogen und kann demnach keine sinnvolle
Gruppierung vorgenommen werden, sollte man von Fallpauschalen
generell absehen. Preise steuern Verhalten auf der Ebene der Leistungserbringer.
Das ist positiv zu bewerten. Empirische Analysen aus der
Gesundheitsökonomie belegen diesen Zusammenhang im internationalen
Bereich. In Deutschland wird Verhalten der Leistungserbringer
beispielsweise durch Veränderung der relativen Punktzahlen
im EBM, durch die Berechnung der einzelnen Vergütungen im
ambulanten Bereich und durch veränderte Preise im Krankenhausbereich
gesteuert. Betrachtet man dagegen die Wirkung von Preisen
auf das Verhalten der Nachfrage- und Inanspruchnahmeseite, also die
Frage, auf welche Weise sich die Selbstbeteiligung auf die Inanspruchnahme
von Gesundheitsleistungen auswirkt, so werden viele
für sie Erstaunliches feststellen. Eine Reihe von ökonometrischen
Untersuchungen zeigt nämlich, dass die Höhe der Selbstbeteiligung
entgegen den Erwartungen die Nachfrage wenig oder überhaupt
nicht steuert. Warum, das kann aus der Sicht des Wissenschaftlers
beantwortet werden: Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
wird durch den nachgefragten Bedarf oder durch den Bedarf,
den der Experte beurteilt, beeinflusst – viel weniger durch den
Preis. So wird beispielsweise eine Touristin bzw. ein Tourist im Ausland
im Fall eines bevorstehenden Blinddarmdurchbruchs durchaus
bereit sein, einen völlig überhöhten Preis für die lebensnotwendige
Operation zu zahlen. Offensichtlich steuert der Preis das
Verhalten, aber entgegen den Aussagen der Marktökonomen. Menschen
reagieren vor allem bei niedrigem Einkommen stärker auf
Zukunft des Gesundheitswesens: Angebotsorientierte
Marktwirtschaft oder bedarfsorientierte Steuerung?
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Preisveränderungen, d.h. die Preiselastizität der Nachfrage nach
Gesundheitsleistungen ist gering, aber umso größer, je geringer das
Einkommen ist. Ignoriert man diesen Effekt, stellt man die soziale
Krankenversicherung grundsätzlich in Frage. Die Selbstbeteiligung
sollte sozial angemessen ausfallen. Eine höhere Selbstbeteiligung führt
nicht automatisch zum gewünschten Ergebnis. Sie existiert beispielsweise
im Bereich des Zahnersatzes und besitzt einen gewissen Einfluss.
Soll jedoch eine höhere Selbstbeteiligung auf das gesamte
medizinische Spektrum ausgedehnt werden, etwa auf die Bereiche
der ambulanten ärztlichen Versorgung oder der Psychiatrie, so steht
dies im völligen Widerspruch zur originären Zielsetzung der gesetzlichen
Krankenversicherung. Es sind gerade die Kranken und nicht
die Gesunden, es sind die Arbeitnehmerinnen sowie Arbeitnehmer
und nicht die Arbeitgeber, welche die Selbstbeteiligung bezahlen.
Offensichtlich können Preise nur bedingt die Nachfrage steuern und
besitzen daher einen untergeordneten Stellenwert.
Wahlmöglichkeiten sind ein integraler Bestandteil
einer freiheitlichen Gesellschaft
Wie sind Wahltarife anzuwenden? Wahltarife entsprechen unterschiedlichen
Leistungspaketen. Folglich dürften umfangreiche und
daher teure Leistungspakete eher von finanziell potenten Kundinnen
und Kunden in Anspruch genommen werden, magere Pakete
eher von Kundinnen und Kunden mit begrenztem finanziellen Spielraum.
Dies führt zu einer sozialen Selektion, welche die Grenzen
des Wettbewerbs aufzeigt. Der Wettbewerb zwischen den Kassen
existiert bereits. Ziel muss ein Leistungs-, Service- und Innovationswettbewerb
sein. Das entspricht der Grundintention des Risikostrukturausgleichs
als Element der Wettbewerbsordnung. Ich plädiere
grundsätzlich gegen die Zulassung von Wahlpaketen in einer
sozialen Krankenversicherung. Gesetzt den Fall, das einfachste Paket
erfüllt bereits die Kriterien Notwendigkeit, Angemessenheit und
Wirtschaftlichkeit und andere Pakete enthalten umfangreichere Leistungen,
entsteht dadurch zwar kein großer sozialer Schaden – aber
ein erkennbarer Nutzen für das gesamte Gesundheitswesen ist ebenfalls
nicht vorhanden. Schon heute kann jeder Versicherte, der willens
und in der Lage ist, Wahlleistungen über die PKV zusätzlich zum
Angebot der GKV einkaufen. Es scheint vielmehr das Ziel der For-