"25 Jahre Psychiatrie-Enquete" Teil II - Aktion Psychisch Kranke e.V.

Gerd Glaeske
en, insbesondere dann, wenn sie nichts sehnlicher wünschen, als
Linderung oder Heilung ihrer Krankheit zu erfahren. In dieser Situation
die Mündigkeit der Patientinnen und Patienten zu erwarten,
hieße sie zu überfordern und die Krankheit als einen autonomieschwächenden
Prozess zu unterschätzen. Dies ist deshalb nicht
unproblematisch für die Ärztin-Patientin-Beziehung, weil die auch
geprägt wird von Vergütungssystemen, die letztlich die Struktur eines
medizinischen Versorgungssystems beeinflussen. Systeme, die
wie das unsrige auf der Abrechnung von Einzelleistungen aufgebaut
sind, indem sie alle denkbaren einzelnen Leistungen finanziell bewerten
(fee-for-service) und bezahlen, fördern das Angebot und die
Anwendung solcher Leistungen, die wegen ihrer hohen Honorierung
attraktiv für die Leistungserbringer sind, es reduziert umgekehrt
Leistungen ohne attraktives Honorar. Wenn z.B. der Faktor
»Zeit« nicht adäquat honoriert ist, wird man auf Leistungen, die vor
allem zeitintensiv erbracht werden, vergeblich hoffen. Die unerwünschte,
medizinisch vielfach nicht notwendige Mengenausweitung
bestimmter Leistungen, z.B. Röntgen, Injektionen, Verordnungen von
Arzneimitteln usw., ist ebenso Folge der Einzelleistungsvergütung
wie die Tatsache, dass Patientinnen und Patienten, also kranke Versicherte,
das ökonomische Potenzial im derzeitig vorherrschenden
Vergütungssystems darstellen. Ein Versicherter muss krank sein,
damit das ärztliche Versorgungssystem an ihm verdienen kann. Dies
lässt auch die Vermutung aufkommen, dass manche Krankheiten
durch das medizinische Versorgungssystem nicht nur definiert, sondern
auch »produziert« werden: Die Festsetzung von Grenzwerten
in der Diskussion um die Hyperlipidämien sind hierfür ein typisches
Beispiel. Der angeblich pathologische Wert 200 mg/dl hat über die
Hälfte aller Menschen von einem Tag zum anderen als krank definiert
und damit zu behandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten
erklärt. Ein älterer Mensch, der zu unterschiedlichen Ärztinnen
und Ärzten geht, wird immer wieder aufs Neue als krank
definiert werden müssen, damit jeder ein entsprechendes
Behandlungshonorar abrechnen kann. Bei jedem Arztkontakt wird
statistisch gesehen ein Arzneimittel verordnet – geradezu als Bestätigung
der pathologischen Befunde. Dass aber viele dieser angeblich
pathologischen Befunde auf altersbedingte Veränderungen zurückzuführen
sind, wird zu wenig berücksichtigt – Abweichungen
vom »Normalen«, damit aber auch Alterserscheinungen, werden als
Gesundheitssystem heute – Angebotsorientierte
Marktwirtschaft oder bedarfsorientierte Steuerung?
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Krankheit definiert – sicherlich einer der Gründe für die oftmals
irrationalen Arzneimittelmengen, die älteren Menschen verordnet
werden. Im Mittelpunkt dieses Versorgungssystem steht die kurative
Medizin, ein zweifellos vielfach erfolgreicher, aber häufig auch unnötig
oder fragwürdig angewandter Reparaturbetrieb. Die Mengenausweitung
im System der Einzelleistungsvergütung fördert zudem
Einbußen in der Qualität, da Ärztinnen und Ärzte vielfach apparategestützte
Leistungen erbringen, ohne ausreichend Erfahrungen mit
diesen Diagnostik- und Therapieverfahren gesammelt haben. Gut
dotierte apparategestützte diagnostische Verfahren fördern überdies
Doppeluntersuchungen oder die nicht indizierte Ausweitung oder
sogar Fragwürdigkeit der Anwendung solcher Verfahren. Hierfür ist
die Knochendichtemessung sicherlich ein aktuelles Beispiel (8) . Dies
hat aber auch mit der Kundinnenorientierung niedergelassener
Ärztinnen und Ärzte in einem System der Einzelleistungsvergütung
zu tun: Im patientinnenorientierten Wettbewerb der Ärztinnen und
Ärzte untereinander steht neben dem Ruf, eine gute Ärztin zu sein,
auch der Wettbewerb der Praxisausstattung, die allein über die Verfügbarkeit
der möglichst neuesten apparativen Angebote hohe Leistungsbereitschaft
und Qualität signalisiert, ohne dies in jedem Fall
nachgewiesen zu haben. Hightechpraxen müssen sich aber amortisieren,
die Einzelleistungsvergütung bietet die entsprechende Voraussetzung,
die Nutzung der Verfahren bei möglichst vielen Patientinnen
und Patienten, ob medizinisch notwendig oder nicht,
schafft die Abzahlungsquote – das Hamsterrad beginnt sich zu drehen!
Schon relativ banale Erkrankungen ziehen die Anwendung der
gesamten Palette diagnostischer und therapeutischer Verfahren nach
sich: Maximalversorgung hat aber nur wenig mit einer optimalen
Versorgung zu tun, sie ist Kennzeichen einer angebotsorientierten
Marktwirtschaft. Eine Bedarfssteuerung, die nicht marktwirtschaftlichen
Prinzipien folgt, ist daher im Rahmen pauschalierter
Honorierungsformen weit eher denkbar. Hier besteht der ökonomische
Anreiz für die Ärztinnen und Ärzte gerade nicht in der Mengenausweitung,
sondern in der Minimierung. Ärztinnen und
Ärzte werden in einem solchen System nach der Anzahl der Patientinnen
und Patienten honoriert (»capitation«), die in einem vereinbarten
Zeitraum (Quartal oder Jahr) die Praxis aufsuchen. Daher
werden die Ärztinnen und Ärzte versuchen, jeden Behandlungsfall
möglichst Kosten sparend abzuwickeln, um einen möglichst hohen