"25 Jahre Psychiatrie-Enquete" Teil II - Aktion Psychisch Kranke e.V.

Dirk K. Wolter-Henseler
atrischen Behandlungsfälle auf eine etwaige dramatische Verbesserung
der ambulant-komplementären Versorgungsstrukturen zurückzuführen:
einerseits sind diese Strukturen erst punktuell entwickelt
(6, 12, 16, 17, 18, 19), andererseits würde nach den bisherigen Erfahrungen
hierdurch zunächst sogar eher noch ein Anstieg der stationären
Behandlungsprävalenz induziert, weil viel »verborgenes
Leid« durch die aufsuchende ambulante Tätigkeit erst entdeckt würde
(12, 20, 21). Bemerkenswert ist allerdings, dass den deutschen
Statistiken zufolge der Rückgang der stationären Behandlungsprävalenz
älterer Patientinnen und Patienten die psychiatrischen Abteilungen
in Allgemeinkrankenhäusern in deutlich stärkerem Maße
betrifft als die Fachkrankenhäuser, die eigene gerontopsychiatrische
Fachabteilungen vorhalten (12, 22). Im Vergleich dieser beiden unterschiedlichen
Versorgungsstrukturen – integrierte psychiatrische
Abteilung am Allgemeinkrankenhaus versus gerontopsychiatrische
Fachabteilung – zeigt sich auch, dass in den Ersteren der Anteil
hochbetagter Patientinnen und Patienten und der Anteil von Patientinnen
und Patienten mit hirnorganischen Erkrankungen deutlich
geringer ist (16). Dabei stellen die »alten Alten« besonders hohe
Anforderungen an die Versorgungsstrukturen, denn mit zunehmendem
Alter steigt die Zahl der Erkrankungen (»Multimorbidität«):
unter den über 80-jährigen findet sich praktisch niemand mehr ohne
nennenswerte körperliche Beeinträchtigungen, und bei einem Drittel
dieser Altersgruppe liegen sieben oder mehr körperliche Beeinträchtigungen
vor (8). Treten psychische Störungen hinzu, wird es besonders
schwierig. Weder Hausärztinnen bzw. internistische Geriaterinnen
noch Allgemeinpsychiaterinnen werden dieser hochkomplexen
Aufgabe der Integration von somatischer und psychiatrischer Diagnostik
und Behandlung bisher in befriedigender Weise gerecht (6,
19). Die Häufung körperlicher Erkrankungen im Alter und das herrschende
Paradigma unserer Medizin mit dem Primat der somatischen
Sichtweise führen bekanntlich dazu, dass psychiatrische Erkrankungen
häufig übersehen werden bzw. die erforderliche
Behandlung unterbleibt; dies betrifft ältere Menschen in noch stärkerem
Maße als jüngere, es betrifft Demenzerkrankungen ebenso
wie depressive Störungen oder Suchterkrankungen (23, 24, 25, 26,
27). Nur ein Bruchteil der alten Patientinnen und Patienten mit einer
behandlungsbedürftigen Depression erfährt eine angemessene
Therapie, viele bleiben unbehandelt oder werden mit Tranquilizern
Die Versorgung von alten Menschen mit psychischen Störungen –
Herausforderungen und Probleme
150 151
fehlbehandelt (5, 23, 28). Die Prognose von depressiven alten Menschen
ist besser, wenn sie im Vergleich zur rein hausärztlichen Behandlung
in psychiatrischen Fachambulanzen behandelt werden
(29). Während Hausärztinnen und -ärzte oft mit psychiatrischen
Problemen überfordert sind, verfügen umgekehrt Allgemeinpsychiaterinnen
und -psychiater in der Regel nicht über ausreichende
geriatrische oder gerontopsychiatrische Kenntnisse. Ein großes
Manko besteht in ihrer geringen Bereitschaft zur aufsuchenden Tätigkeit
in Form von Hausbesuchen oder Altenheimbesuchen (6, 19).
Dabei muss insbesondere dieser aufsuchende Aspekt zentraler Bestandteil
künftiger gerontopsychiatrischer Versorgungsstrukturen
sein, wie sich allein schon aus der häufig eingeschränkten Mobilität
älterer Menschen zwangsläufig ergibt. Daneben sind weitere Gesichtspunkte
zu berücksichtigen, z.B. die erhöhte soziale Vulnerabilität,
das Angewiesensein auf Hilfen in verschiedenen Lebensbereichen
und das Autonomiebestreben alter Menschen, wobei
häufig psychiatrisch-therapeutische Aspekte oder eine aus Institutionssicht
wünschenswerte »perfekte« Versorgung anderen Zielen,
etwa dem Wunsch nach Autonomieerhalt oder nach Verbleib in der
vertrauten Lebensumwelt, untergeordnet werden müssen (6, 17, 30).
Noch wird der größte Teil der psychisch kranken alten Menschen
nicht institutionell, sondern informell von Angehörigen und allenfalls
mit teilweise institutioneller Unterstützung in Form von ambulanten
Pflegediensten in der häuslichen Umgebung betreut. Das
»schrumpfende Töchterpflegepotential« wird jedoch zwangsläufig
dazu führen, dass der Anteil der institutionell betreuten alten Menschen
zunimmt, wie sich bereits heute bei den Demenzerkrankungen
ablesen lässt: schon mindestens 40 %, mancherorts aber auch bis
zu 75 % der Demenzkranken (ohne sehr frühe bzw. leichte Fälle)
werden in Institutionen betreut, und nur eine Minderheit kann bis
zum Lebensende in der häuslichen Umgebung verbleiben – 2/3 bis
3/4 aller Demenzkranken übersiedeln im Lauf der Erkrankung in
ein Pflegeheim, die jährliche Heimaufnahmerate der im Privathaushalt
lebenden Demenzkranken liegt bei ca. 25 %. Umgekehrt leiden
50 bis über 70 % der Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen
an einer Demenzerkrankung, in über 50 % scheinen
Demenzen primär verantwortlich für die Neuaufnahme in ein Pflegeheim
zu sein (2). Umso wichtiger erscheint es vor diesem Hintergrund,
die noch verbliebenen pflegenden Angehörigen (aber auch