"25 Jahre Psychiatrie-Enquete" Teil II - Aktion Psychisch Kranke e.V.

Gerd Glaeske
matischer und psychiatrischer Erkrankungen mit Psychopharmaka,
Hypnotika und Sedativa, die 1999 52 Millionen mal verordnet
wurden, Kosten für die gesetzliche Krankenversicherung
2,18 Mrd. DM (14). Benzodiazepin-Derivate sind – kurzfristig
verordnet – nach wie vor Mittel der Wahl als Hypnotika, Muskelrelaxantien
oder als Medikamente bei Angst- und Spannungszuständen.
In diesen Anwendungsbereichen ist ihr Nutzen seit
langen Jahren bestätigt. Ebenfalls seit vielen Jahren wird aber
das Therapierisiko der Abhängigkeitsentwicklung im Sinne einer
Low-Dose-Dependency beschrieben, das dann beobachtet
werden kann, wenn Ärztinnen und Ärzte Benzodiazepin-Derivate
über Zeiträume von mehr als zwei bis drei Monate verordnen,
zumal in Anwendungsgebieten wie Alltagsbelastungen,
psychovegetative Syndrome und Stress. Weder hierfür noch für
die Unterhaltung einer bestehenden Abhängigkeit sind Benzodiazepin-Derivate
zugelassen. In einer Untersuchung auf der Basis
von Krankenkassendaten konnte festgestellt werden, dass ca.
1,2 Millionen Patientinnen und Patienten diese Mittel kontinuierlich
bekommen und an einer iatrogen induzierten Abhängigkeit
leiden. Die fortgesetzte Verordnung dieser Mittel dient dann
auch als Entzugsvermeidungsstrategie, da beim Absetzen der
Mittel erhebliche Absetz- und Entzugssymptome (niedriger
Blutdruck, Schwindel, Unruhe, Aggressivität, manchmal Psychosen)
zu erwarten sind. Auffällig waren auch die Verordnungscharakteristika
der Ärztinnen und Ärzte: Auf nur 8,7 %
aller niedergelassenen oder 14,3 % der Benzodiazepin-verordnenden
Ärztinnen und Ärzte, vor allem Praktikerinnen/Praktiker
und Internistinnen/Internisten, entfielen bereits 46,3 % aller
verordneten Tagesdosierungen für mehr als die Hälfte der
hochversorgten Gruppe. Es kristallisiert sich damit eine kleine
Gruppe von Ärztinnen und Ärzte heraus, die auffällig häufig und
langfristig Benzodiazepin-Derivate an eine stabil anhängliche
oder auch schon abhängige Patientinnenkientel verordnet (»Benzodiazepin-Schwerpunktpraxen«).
Eine solche Verordnungsweise
zeigt auch ein eingeschränktes Therapierepertoire der verordnenden
Ärztinnen und Ärzte, die eine schnell rezeptierte Bewältigungsform
als adäquate Lösung für Patientinnenprobleme
empfindet und die Auffälligkeit einer wahrscheinlich mangelhaften
Dokumentation, die nicht ausreichend auf das Überschrei-
Gesundheitssystem heute – Angebotsorientierte
Marktwirtschaft oder bedarfsorientierte Steuerung?
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ten der indizierten Anwendungszeit aufmerksam macht. Auch
die Indikation und das Therapieziel scheinen unklar definiert,
wenn etwa 3/4 aller Diagnosen, die als Begründung für die Anwendung
von Benzodiazepinen dokumentiert sind, als nicht
rational bezeichnet werden können. Zwei Drittel der Langzeitpatientinnen
und -patienten sind weiblich, der größte Anteil älter
als 60 Jahre. Die sonstigen unerwünschten Wirkungen, die mit
einer solchen Dauerverordnung gerade für ältere Menschen
verbunden sind (Gangunsicherheit, Reaktionsbeeinträchtigung,
dadurch häufig Unfälle und Stürze mit Knochenbrüchen) zeigen,
wie sich der potenzielle Nutzen von sinnvollen Arzneimitteln
in sein Gegenteil verkehren kann, wenn die Verordnungsqualität
durch den Ärztin bzw. die Arzt nicht ausreichend
berücksichtigt wird.
Noch immer entfallen 30 % aller verordneten Hypnotika auf Benzodiazepin-Derivate
mit langer Wirkdauer, wie z.B. Flunitrazepam (u.a.
in Rohypnol), Nitrazepam (u.a. in Radedorm) oder Flurazepam (u.a.
in Dalmadorm). Gerade bei diesen Mittel sind die Hang-Over-Effekte
am Morgen nach der Einnahme als Schlafmittel und das Risiko
für Stürze besonders hoch. Auf solche Mittel mit hohen Risiken
für ältere Menschen, insbesondere für ältere Frauen, bezieht sich
die Bewertung dieser Verordnungen als »chemische Gewalt gegen
älteren Menschen«.
Leitlinien als Schutz vor marktwirtschaftlichen Übergriffen
Sind all diese Hinweise Beispiele für eine bedarfsgerechte Steuerung
der Versorgung? Sicherlich nicht – sie sind eher Ausdruck eines eher
unkritischen und z.T. unreflektierten Umgangs mit den angebotenen
Möglichkeiten der medizinischen Versorgung, die auf eine dringend
verbesserungsbedürftige medizinische Kompetenz der Ärztinnen und
Ärzte hindeuten und auf eine veränderte Honorarstruktur, die nicht
mehr nur Leistungen an sich honoriert, sondern die Qualität und
Notwendigkeit der medizinischer Versorgung als Parameter mit berücksichtigt.
Wenn schon angebotsorientierte Marktwirtschaft, dann
sollte die sich auf den Wettbewerb von Versorgungsqualität und medizinischen
Kompetenz der Leistungsanbieter beziehen und sich in
einer ergebnisorientierten Honorierung widerspiegeln, in der die