RAPPORT - SFRMS

— 158 —3. De la norme thérapeutique à la pratique médicaleLes médecins généralistes sont, comme on l’a dit, prescripteurs de plus de80% des ordonnances 15 . Dans le débat public, les médecins généralistes se voientsouvent imputer un mode de prescription qui ne respecte pas les AMM, quidéborde du cadre diagnostique, et qui est généralement de trop longue durée.Qu’en sait-on exactement et comment peut-on expliquer les caractéristiques deleur prescription ? Cette question a fait l’objet de nombreuses étudesinternationales qui ont abordé deux problèmes en particulier : l’adéquation de laprescription au diagnostic, d’une part, et plus marginalement, le rôle de lamédecine générale dans la division du travail thérapeutique en santé mentale,d’autre part. On verra que pour comprendre les pratiques de prescription, on nepeut s’arrêter au seul critère des indications cliniques ; il faut tenir compte du faitque toute pratique médicale est une pratique sociale.a) L’adéquation clinique de la prescriptionLa question de l’adéquation entre diagnostic et traitement sera développéedans la réponse à la Question 3, où seront présentés les résultats des étudespharmaco-épidémiologiques documentant ce point. Les données présentées iciconcernent plus spécifiquement la compréhension des logiques de prescription desmédecins, et complète ainsi l’approche développée dans le chapitre suivant.L’écart à l’égard des recommandationsLes pratiques de prescription des médecins généralistes s’écartent souventdes recommandations thérapeutiques en ce sens qu’elle est marquée par le sousdosagedes produits et une indication de traitement souvent trop courte 16 . Lalittérature indique également que les médecins généralistes consacrent en moyennemoins de temps que les psychiatres à leurs patients 17 , mais c’est comparer deuxpratiques qui ne sont pas du tout concernées par le même type de contraintes. Lemanque de formation des médecins généralistes a pu être également avancé en vued’expliquer « l’approximation » de leur prescription 18 . En réalité, parlerd’approximation revient à défendre une norme d’indication, héritée des étudescliniques. Une telle perspective ne prête aucun égard aux conditions de l’exercicemédical, pas plus qu’elle ne rend justice aux définitions concurrentes du mal-êtreet de la santé mentale qui traversent le corps social. Or, c’est bien également avecces définitions que le médecin généraliste doit composer.En outre, la critique d’approximation de la pratique généraliste ne rend pascompte de l’évolution du mode de prescription de la médecine généraliste. Aucours des années 1990, le remplacement de la prescription d’antidépresseurstricycliques par celle des ISRS semble avoir comblé une partie des différences despratiques qu’on pouvait observer jusque-là entre psychiatres et généralistes. Latendance vaut pour la France comme pour les Etats-Unis ou l’Angleterre 19 20 .