RAPPORT - SFRMS

— 160 —b) La rationalité thérapeutique des généralistes : la convergence despratiquesQuels sont les facteurs qui organisent la pratique de prescription desmédecins généralistes ? Peut-on parler ici d’une hétérogénéité de pratiques ou bienfaut-il considérer que les médecins généralistes partagent une même rationalitéthérapeutique ? On peut montrer dans ce domaine que, sous l’apparentehétérogénéité des taux de prescription par médecin, la pratique de médecine deville peut être ramenée à deux facteurs qui transcendent la diversité des modesd’exercice : 1) des normes de prescription partagées par la majorité du corpsmédical ; 2) le poids exercé par la gestion des clientèles qui n’est pas sansaccroître la propension à prescrire des omnipraticiens.Structure de clientèle et pratique de médicationTamblyn et son équipe ont étudié au Québec les prescriptions de plus de45 000 patients âgés de 65 ans et plus, durant une période de 12 mois. L’étude desfeuilles de soins, attribuables à 1300 généralistes, a permis d’analyser les produitspsychotropes au regard d’indicateurs généraux de prescription, d’une part (nombreglobal de médicaments prescrits, prescription d’examens, orientation vers lesservices médicaux) et, selon les caractéristiques du patient et du praticien, d’autrepart 27 . La part des patients ayant reçu une ordonnance de psychotropes, tous sexesconfondus, variait de 0,2 % à 67,4 % selon le médecin! Autrement dit, lesdifférences de répartition hommes/femmes des clientèles ne suffisent pas, loins’en faut, à expliquer la propension des différents médecins à prescrire unpsychotrope.Si la prescription des médecins est pour partie indépendante descaractéristiques des publics qu’ils reçoivent, alors il faut imaginer que certainsprofils professionnels appuient en particulier la médication psychotrope. Tamblynet son équipe ont mis au jour trois éléments en particulier : l’âge du praticien, saspécialité et son affiliation universitaire, le sexe du médecin n’intervenant qu’à lamarge selon les auteurs. La fréquence de la prescription est d’abord sensible àl’âge du praticien, et connaît un pic chez les médecins de plus de 60 ans. Enfin, lespraticiens font part d’habitudes de prescription selon l’université qui les adiplômés. Hormis l’effet de l’âge, on observe que l’attitude de prescription estelle-même marquée par l’apprentissage des indications, de la panopliepharmaceutique et des normes de prescription, que chaque faculté enseigne 28 29 .Toutefois, les attitudes professionnelles ne peuvent être qu’en partiedissociées des caractéristiques de la clientèle. Ainsi, deux traits généraux fédèrentla prescription, quel que soit le profil des médecins : les patientes sont toujoursdavantage prescrites ; le nombre d’ordonnances fléchit chez les patients déjàhospitalisés à plusieurs reprises. Ceci est à mettre au compte d’une sorte deconsensus professionnel qui, d’un côté, établit un lien entre vulnérabilité féminineet médication psychotrope, et de l’autre, vise à prévenir l’effet iatrogène chez lespatients dont la morbidité est décuplée 12 .