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• Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment intravaginal du col est long d’au moins 2 cm, et l’orifice interne du col est fermé. L’évasement isolé de l’orifice externe du col est banal chez la multipare, • Bandelette urinaire (nitrites ; protéinurie), • Palpation de la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d'une cardiopathie pouvant contre-indiquer les bétamimétiques. • Cet examen est complété par : • un enregistrement cardiotocographique qui vérifie le bien être foetal et quantifie avec précision les contractions • une échographie dans le cadre du bilan étiologique et pour apprécier des modifications cervicales. Au terme de cet examen La MAP est définie par l’association : • de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes), • et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne perméable), • avant 37 SA. Elle exige l’hospitalisation immédiate. Diagnostic différentiel : • Hématome rétro placentaire dans sa forme atypique. • Douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) sont désagréables mais sans danger. • Contractions physiologiques de Braxton Hicks normales au troisième trimestre ressenti une à cinq fois par jour, sans modification cervicale. 181
2. Bilan de la MAP • Recherche un facteur déclenchant : - Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (P. endocervical), - NFS, CRP. - Les autres examens seront orientés par la clinique. - Echographie obstétricale à visée étiologique (nombre de fœtus, biométrie fœtale, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta). • Sévérité appréciée par : Terme : prématurité < 37SA, grande prématurité < 32SA, très grande prématurité < 28SA Mesure de la longueur du col par échographie endovaginale. Un col < 25-30 mm serait le témoin d’une "vraie MAP" avec haut risque d'accouchement prématuré. Cet examen reste néanmoins incomplètement évalué. • Evaluation du bien être fœtal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par échographie (score biophysique de Manning). La MAP est d’autant plus sévère que les modifications cervicales sont plus importantes, qu’il existe des facteurs de risque médicaux, et que l’âge gestationnel est plus faible. 182
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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELL
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MAF : mouvements actifs fœtaux. MA
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URGENCES GYNECOLOGIQUES 6
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