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P. Laudadio et al. ciò praticare una nicchia di alcuni millimetri sul contorno postero superiore del condotto uditivo osseo subito al di sopra della penetrazione della corda del timpano nell’osso del condotto. E’ preferibile praticare tale nicchia con fresa diamantata di misura adeguata evitando di staccare l’inserzione del legamento timpano-malleolare posteriore. Sconsigliamo l’uso della curette perché si possono asportare quantità eccessive di osso specie verso l’alto che comportano, dopo l’intervento, pocket di retrazione nel quadrante postero-superiore. Attenzione occorre fare con l’uso della fresa per evitare lesioni al processo lungo dell’incudine. Importante anche evitare di far penetrare all’interno della cassa frammenti o polvere d’osso. La fresatura è sufficiente quando si vede bene il processo piramidale e lo stapedio, il contorno posteriore della finestra ovale e superiormente il nervo facciale. 5) Misurazione della protesi: va praticata prima di intervenire sulla staffa e va presa tra la superficie mediale dell’incudine e la platina della staffa (House 1993). La misura più comune è 4,50±0,25 mm se si applica un pistone sul processo lungo (Fisch piston o Platinum teflon) e 4,00±0,25 mm se si applica la protesi al processo lenticolare dell’incudine (Shea piston cup platinum teflon). La protesi deve superare di 0,25 mm la superficie mediale della platina. Per molteplici ragioni noi preferiamo ed utilizziamo con soddisfacenti risultati dal 1984 la protesi Shea (piston cup platinum teflon): per il peso, per la amagneticità e per il fatto che viene articolata sul processo lenticolare, consentendo di avere il massimo della leva e la migliore angolazione dell’articolazione tra protesi ed incudine e meno rischi di frattura del processo lungo da parte del gancio metallico. 6) Stapedoplastica: - Se è ben visibile la platina della staffa e vi è sufficiente spazio tra le crura in basso ed il nervo facciale in alto e se non è deiscente il canale del nervo e non si ha a disposizione un laser per stapedoplastica è consigliabile praticare subito il foro platinare centrale con fresa da 0,7mm (skeeter o manipolo sottile e lungo tipo Portmann). Non si deve esercitare una pressione eccessiva sulla staffa, il manipolo deve essere tenuto dolcemente, la fresa ruotare a velocità moderata e costante e va appoggiata sulla staffa dolcemente quando è già a velocità costante. - Nel caso in cui non vi sia la possibilità di praticare subito il foro platinare è consigliabile fratturare la crus posteriore con microfresa o laser e quindi sezionare l’articolazione incudo-stapediale facendo attenzione a non fratturare il processo lenticolare dell’incudine, ricordandosi che l’articolazione non è parallela alla platina ma è obliqua verso l’alto (Fig.1). Poi con un movimento rapido verso il promontorio si procede alla frattura della crus anteriore, in genere più sottile, di quella posteriore e all’asportazione della sovrastruttura. Si applica quindi la protesi: tecnica “normale”. Tecnica “invertita”, nel caso in cui si procede al posizionamento della protesi prima di rimuovere la sovrastruttura della staffa. Problemi particolari Nell’asportare la sovrastruttura della staffa possono presentarsi diverse situazioni: 98
Fig. 1 Attualità nella terapia chirurgica della staffa 1) La staffa si mobilizza in toto (in genere non si tratta di vere otosclerosi, ma di calcificazioni del legamento anulare). Attenzione in questi casi ad evitare l’effetto “tappo” asportando con cautela la staffa integra solo dopo aver sezionato la mucosa dai bordi della finestra ovale per non strappare ampi lembi della stessa dalla finestra ovale. Si applica un lembo di vena assotigliato, come da noi preferito e praticato dal 1974 al 1990 o un frammento di pericondrio tragale, fissato con due frustoli di gelfoam ai poli e quindi si inserisce la protesi. 2) Distacco parziale della platina. Nel fratturare le crura o nell’asportare la sovrastruttura può staccarsi anche metà platina o la quasi totalità. In tale circostanza occorre, come sopra, preparare un lembo di vena di 5x7 mm e chiudere la parte assente della platina e applicarvi al di sopra la protesi. 3) Platina flottante. Questa si verifica quando nel fratturare le crura e nell’asportare la sovrastruttura si mobilizza tutta la platina. Nella nostra esperienza tale evenienza è risultata eccezionale (0,5% dei casi) per le precauzioni precedentemente descritte da noi regolarmente praticate. La mobilizzazione della platina a seguito delle manovre chirurgiche può comportare il rischio di affondamento della stessa nel labirinto con conseguente grave danno cocleare. Questo problema può essere meglio affrontato se si ha a disposizione un laser per creare un foro platinare o se lo si è potuto praticare prima di mobilizzare la sovrastruttura. Un altro metodo consiste nel praticare un foro sul bordo inferiore della finestra ovale vicino al margine della platina per potervi introdurre un uncino, sollevare la platina e rimuoverla. Se ciò presentas- 99
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