xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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P. Laudadio et al. se particolari difficoltà con il rischio di affondamento nel vestibolo, sarebbe meglio evitare ulteriori manovre traumatizzanti, interrompendo dunque l’intervento e revisionandolo, possibilmente con il laser, alcuni mesi più tardi quando la platina è nuovamente fissata (Perkins 1998). Oppure si può adagiare un lembo di vena sulla platina e posizionare un pistone di lunghezza tale da non affondarla, in attesa di un intervento di revisione quando e se la platina si rifissa. 4) “Gusher”. Consiste nella profusa fuoriuscita di liquido sotto pressione all’apertura del labirinto ed è una delle evenienze più gravi in cui si possa incorrere in questo intervento. Mette infatti a repentaglio il risultato funzionale, può essere difficile da arrestare, può favorire l’instaurarsi di meningite. La quantità del liquido eccede quella della semplice perilinfa, quindi esso deve essere costituito da liquido cefalorachidiano (Wiet 1993). La sorgente di questo potrebbe essere costituita da una abnorme pervietà dell’acquedotto della chiocciola o da un difetto nel fondo del condotto uditivo interno. Causse (1983) descrive che questo reperto si può prevedere in presenza di un aspetto “avascolare” della cassa timpanica ed una inserzione abnormemente anteriore della crus posteriore della staffa. Viene identificata una “X-linked recessive progressive mixed hearing loss with perilymphatic gusher during stapes surgery” (Cremers, 1999) che trova in una deiscenza del fondo del condotto uditivo interno il suo riscontro morfologico (Phelps, 1991) e può simulare l’otosclerosi. Il trattamento del gusher consiste nel riconoscerlo precocemente ed a questo scopo vale il “foro di sicurezza” creato nella platina nelle prime fasi dell’intervento. Successivamente si dovrà creare un foro di misura su cui sovrapporre un ampio lembo di vena prima di interporre una protesi; si dovrà tenere la testa sollevata e potrà trovare indicazione un drenaggio spinale lombare per diminuire per quanto possibile la pressione del liquido cefalorachidiano. Nella nostra esperienza abbiamo avuto due casi di gusher. Nel primo caso, dopo aver atteso circa 30 minuti aspirando il liquor che fuoriusciva dalla finestra ovale, è stato possibile chiuderla, dopo che si è spontaneamente arrestato, con lembo di vena fissato con due frustoli di gelfoam e la protesi shea piston cup: il risultato funzionale è stato ottimo. Nel secondo caso la platina ispessita oltre 2 mm, era stata assottigliata e si era praticato solo un microforo dal quale ha continuato a zampillare sotto pressione il liquor per oltre 30 minuti; si è deciso di chiudere la microperforazione con lembo di vena e protesi shea piston cup senza allargare il microforo e quindi senza avere la possibilità del recupero funzionale trasmissivo. In nessuno di questi due casi si è verificato un danno neurosensoriale. 5) Labirinto “secco”. Sempre conseguenza di aspirazione, può comportare grave pregiudizio alla riuscita funzionale e deve essere evitato utilizzando microaspiratori a bassa potenza di aspirazione, interponendo sempre quando si aspira nella finestra ovale un batuffolo di gelfoam ed aspirando per brevissimi periodi attraverso di questo. Nel caso in cui la perilinfa risulti in parte aspirata occorre fermarsi ed attendere che il livello della perilinfa risalga a filo della finestra ovale. 100
6) Sanguinamento. Può accadere che l’intervento condotto durante la fase attiva spongiotica della malattia sia disturbato da profuso sanguinamento. In questo caso possono essere utile lavaggi con soluzione fisiologica tiepida e l’uso di batuffoli di gelfoam imbevuto di adrenalina. Importante è anche l’intervento dell’anestesista nel mantenere il paziete ipoteso. Bisogna comunque evitare l’uso dell’aspiratore a livello del labirinto. L’entrata di sangue nel labirinto potrebbe essere causa di deterioramento della soglia uditiva postoperatoria, ma ancora più gravi potrebbero essere i danni provocati nelle manovre per asportarlo. 7) Decorso anomalo del nervo facciale. E’ di riscontro frequente la deiscenza del canale di Falloppio nel secondo tratto, ma ciò non comporta solitamente ptosi del nervo. Un decorso basso è riferibile ad un anomalo sviluppo embrionale della cartilagine di Reichert. Durcan (1967) ha descritto tre possibili anomalie del nervo facciale in rapporto alla finestra ovale: un nervo ptosico, un nervo bifido, un nervo che decorre sul promontorio. Queste si possono variamente associare ad anomalie od assenza della sovrastruttura della staffa od anche della finestra ovale. Welling (1992) sostiene che le anomalie di decorso del nervo facciale non si manifestano sole ma sono parte di anomalie più complesse. In caso di nervo facciale procidente sarà necessario praticare una fresatura del bordo inferiore della finestra ovale e posizionare la protesi in modo da evitare il decubito sul nervo stesso (Fig. 2). Fig. 2 Attualità nella terapia chirurgica della staffa 101
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