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M. Righi et al. più complesso quale una miringo-ossiculoplastica o una tpl chiusa potrebbe non avere vantaggi funzionali e comunque la recidiva dell’atelettasia è probabile. Un caso particolare di atelettasia globale di 3° è quello delle atelettasie secondarie dopo primo tempo di tpl. In tali casi si nota la sovrapposizione del velo trasparente del neotimpano al silastic sulla parete mediale. Anche in questo caso è inutile proporre un secondo tempo funzionale di cui è prevedibile l’insuccesso. Un altro caso particolare è rappresentato dall’associazione otite adesiva-colesteatoma: in questa evenienza è solitamente indicata una tpl aperta evitando in tal modo di toccare l’atelettasia. Tutte le tasche della PF (atticali) di stadio da 1 a 3, anche con atticotomia spontanea più o meno ampia, se il deficit trasmissivo è molto modesto (indice di integrità di catena) e l’esplorazione con ottiche e/o TC esclude il colesteatoma (stadio 4). Interventi minori Tubo di ventilazione (drenaggio trans-timpanico) Le sue indicazioni riguardano principalmente le otiti effusive dell’infanzia con atelettasie globali della PT ai primi 2 stadi, associando generalmente l’adenoidectomia. L’indicazione è comunque estesa agli adulti con lo stesso tipo di atelettasia e con otite effusiva ribelle ad ogni altro trattamento. Nelle tasche di retrazione ai primi stadi, in modo analogo, riteniamo indicato il tubo di ventilazione solo se vi è una persistenza di otite effusiva. Miringoplastica (MPL) Nei casi di tasca fissa (3°) della PT, di solito postero-superiore, riteniamo indicata la MPL, in genere underlay col rinforzo della zona atelettasica, ovviamente asportata. A tal fine preferiamo la dura liofilizzata o pericondrio tragale. Durante l’intervento è necessaria l’esplorazione della cassa per l’eliminazione di mesi che possono escludere le cavità posteriori dalle anteriori. A tal fine può essere opportuna la sezione del tendine del m. tensore del timpano. In associazione alla MPL può essere necessaria una ossiculoplastica tipo IRA. Nelle tasche della PF fisse non completamente controllabili, ma ancora non francamente colesteatomatose alla TC e all’endoscopia, indichiamo un intervento di atticotomia per liberare la tasca, assieme ad una MPL overlay. Per la ricostruzione della porzione abbattuta dello scutum si può utilizzare idrossiapatite in fogli, cartilagine tragale con pericondrio o dura liofilizzata. Precisiamo infine che non eseguiamo interventi di semplice resezione della tasca in attesa di guarigione spontanea e che in qualsiasi forma di MPL per atelettasia non diamo indicazione alla concomitante inserzione di tubo di ventilazione 19 . Timpanoplastiche con mastoidectomia Quando le tasche della PT o della PF e le lesioni flogistiche, in particolare quelle osteitiche, non sono completamente asportabili con la via endaurale, rite- 234
Le atelettasie niamo che sia senz’altro preferibile ricorrere ad una TPL chiusa con mastoidectomia e timpanotomia posteriore (eventualmente in due tempi), piuttosto che tentare di allargare eccessivamente il “quadro” timpanico. Tale strategia può infatti risultare penalizzante sia in termini di controllo della malattia, sia perché il quadro deve poi comunque essere ricostruito. 235
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