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C. Vicini tomia. Stratificando inoltre i risultati sulla base della morfologia adenoidea preoperatoria, hanno rilevato come l’adenoidectomia dia luogo a maggiori benefici nei casi di ipertrofia adenoidea con sviluppo laterale sul torus tubarico. L’intuitivo ruolo meccanico non deve fare dimenticare il ruolo infettivologico esercitato dalla ipertrofia adenoidea, che attraverso la disventilazione nasale ed il ristagno secretivo peritubarico condiziona una morbilità maggiore della mucosa tubarica e di tutto l’orecchio medio, con conseguenti maggiori probabilità di OMS e OMAR (Sade J, Ar A). Anche per questo motivo, in presenza di ipertrofia adenoidea, l’inserzione di DTT deve sempre essere associata ad adenoidectomia. ASPETTI BIOTECNOLOGICI Come in molti altri settori della biotecnologia chirurgica, innumerevoli sono stati i tipi di DTT progettati, prodotti ed utilizzati nel corso degli anni. Oggigiorno è disponibile una gamma vastissima di modelli in diversi materiali e può non essere facile scegliere (figura 1), soprattutto per quelli a breve permanenza che spesso sono molto simili: la scelta spesso si baserà sulla prova e si selezionerà secondo la personale esperienza. Le caratteristiche distintive fra i diversi DTT si basano essenzialmente su forma, dimensioni, composizione, rivestimento. In termini sintetici gli aspetti biotecnologici salienti sono i seguenti: Morfologia: 1. Morfologia: • a rocchetto (Figura 2) • a “T” o “T-tube” (Figura 3) • a tubo • combinazioni (Figura 4). • con incisura della flangia interna per facilitarne il posizionamento (figura 5) • con beccuccio esterno (figura 6) oppure con filo metallico (figura 7), che facilitano la presa in caso di indicazioni alla rimozione 2. Materiale di costruzione: • Non riassorbibili: - Silicone (es. Amstrong, Donaldson, Paparella, T-Tube, Grommets Ttube) - Fluoroplastica (es. Collar Button, Donaldson, Shah, Shepard) - Polyethilene - c-flex - titanio (Collar Button, Shepard), acciaio inox, oro - activent • riassorbibili: - poliesteri (31); fra questi il poliestere di acido polilattico sembra possedere intrinseche capacità batteriostatiche) 32 138
Il drenaggio TransTimpanico (DTT) 33, 34, 35, 36 3. Rivestimenti: siero albumine umane 4. Modelli: Armstrong (Figura 8), Baxter, Cohen, Collar Button (Figura 2), Donaldson (Figura 6), Moretz, Paparella I e II tipo (Figura 5), Pope, Reuter, Shah (Figura 9), Sheehy, Shepard (Figura 10), Soileau, Touma, Goode T-Tube (Figura 3) e Grommet T-tube (Figura 4). 5. Durata prevedibile di permanenza prima della espulsione: • breve (esempio:Donaldson, Paparella “short type” o “I type”, Shepard, etc.) • media (esempio: Armstrong, Collar Button, Paparella “Mild type” o “II type”, Shah) • lunga (T-Tube e grommet T-tube), dotati di due soffici flange che, dopo inserzione, si aprono nella cassa e prevengono la espulsione precoce 6. Sistemi dedicati di inserimento: • ingegnoso ed efficiente è lo strumento specificamente studiato per l’inserimento dei T-tube, che, grazie anche ad un sistema di estrusione variabile (regolabile a 6 - 9 e 12 millimetri), consente il rapido e preciso posizionamento del T-tube opportunamente modellato dal chirurgo caso per caso in diverse lunghezze.(figura 11) • anche per il Collar Button è disponibile in commercio una micropinza specificamente dedicata che ne facilita l’inserzione (figura 12). ASPETTI CHIRURGICI Nella grande maggioranza dei casi di pazienti adulti l’intervento può essere agevolmente eseguito in anestesia locale, o al più con leggera sedazione, con o senza assistenza anestesiologica a seconda dell’assetto operativo. Nel soggetto adulto pusillanime, impressionabile o comunque non cooperante e nella età pediatrica, specie con paziente molto piccolo, la narcosi è la opzione di scelta. A nostro giudizio può essere presa in considerazione la narcosi nell’adulto anche in caso di CUE particolarmente stretto e tortuoso oppure nell’applicazione di DTT a lunga durata o a permanenza, dato il loro inserimento potenzialmente molto più indaginoso. La sala operatoria dell’area chirurgica principale può essere lecitamente sostituita dall’area chirurgica ambulatoriale se disponibile nella propria Istituzione, purché dotata di microscopio operatorio. E’ comunque possibile portare a termine agevolmente l’intervento anche sotto controllo endoscopico con ottiche di Hopkins di 2.7 mm a visione diretta o leggermente angolata (O°, 25° o 30°). Tre punti importanti prima del vero inizio dell’intervento sono: 1. il miglior posizionamento possibile della testa allo scopo di visualizzare agevolmente l’area di lavoro, ove possibile al quadrante antero-inferiore, in vicinanza dello sbocco naturale delle tuba, la cui funzione il drenaggio è chiamato a sostituire. In realtà questa regola può subire eccezioni, ma con alcune limitazioni: l’inserzione può essere anche postero-inferiore ma mai superoposteriore, ad evitare sia manipolazioni chirurgiche incongrue che l’inserimento del DTT della articolazione incudo-stapediale. 139
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