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L. Amorosa et al. rurgiche; complessivamente l’eradicazione definitiva del colesteatoma è stata conseguita nel 50% dei casi con 1 solo reintervento, nel 32.6% con 2 reinterventi, nel 17.4% con 3 reinterventi. In nessun caso sono stati necessari più di 3 interventi di revisione per la cura definitiva della malattia. Nei casi di colesteatoma ricorrente dopo timpanoplastica chiusa si è proceduto a trasformazione in aperta nel 50% dei casi, soprattutto in presenza di ricorrenti pocket atticali o posterosuperiori e nei pazienti in cui non si riteneva opportuno rischiare ulteriori recidive; nel rimanente 50% l’eradicazione definitiva è stata ottenuta mantenendo intatta la parete posterosuperiore del CUE. Nel 22.7% dei casi si è proceduto a revisione chirurgica per asportare perle cornee in assenza di franche ricorrenze di colesteatoma. Risultati funzionali Sono stati calcolati nei pazienti in cui si è ottenuta l’eradicazione definitiva del colesteatoma; si è tenuto conto dell’air-bone gap medio alle frequenze 0.5-1- 2-3 KHz. La seguente tabella riassume i risultati: La tabella tiene conto, nel caso di pazienti sottoposti a revisione chirurgica per insoddisfacenti esiti funzionali, solo dell’ultimo intervento eseguito e del conseguente risultato funzionale. Sono stati sottoposti a revisione chirurgica per insoddisfacenti esiti funzionali il 50% dei pazienti nei quali si era adottata una tecnica a stadi, e di questi la metà manifestava estrusione o tendenza all’estrusione della protesi ossiculare (PORP o TORP); dei pazienti sottoposti a timpanoplastica in tempo unico solo il 15.4 % è stato sottoposto a revisione funzionale. E’ evidente da questi dati che nei pazienti sottoposti a timpanoplastica in tempo unico, nei quali per lo più la ricostruzione ossiculare è stata attuata utilizzando l’incudine rimodellata, si sono ottenuti risultati funzionali migliori e più stabili rispetto ai casi sottoposti a ricostruzione ossiculare in tempo differito, nei quali sono state impiegate per lo più protesi ossiculari totali e parziali 29 . Infine va sottolineato come la timpanoplastica aperta sia associata ai risultati funzionali peggiori. CONSIDERAZIONI Indicazioni chirurgiche Di norma il colesteatoma, per le possibili complicanze anche gravi che può comportare, andrebbe sempre operato; questa regola, condivisa per lo più da tutti 218 A.-B. GAP 30 Dopo CWU in tempo unico 73.0 27.0 ---- Dopo CWU 2° tempo programmato 33.8 24.2 42.0 Dopo CWD (primaria o di recupero) --- 25.0 75.0
La terapia chirurgica del colesteatoma dell’orecchio medio gli operatori, ammette alcune eccezioni 20 , per esempio nel caso di colesteatomi di modeste dimensioni, senza particolare tendenza espansiva, specialmente se la catena ossiculare è integra e l’udito conservato: in questo caso si può attuare una condotta attendistica, procedendo a toilette locali mediante aspirazioni, lavaggi periodici etc., e riservare la soluzione chirurgica solo ai casi che manifestamente non rispondono a queste misure conservative, o quando l’udito peggiora. Ovviamente, nel caso si opti per una soluzione di attesa sarà determinante anche il follow up radiologico con TC spirale. In alcuni casi il colesteatoma mostra una spontanea tendenza alla autodetersione (cosiddette radicali spontanee): in questi pazienti, specie se molto anziani e in condizioni generali scadenti, e nei casi in cui non si voglia perseguire un fine funzionale, è sufficiente il controllo e la toilette periodica (aspirazioni, lavaggi etc.) attraverso la breccia ossea creata dal colesteatoma stesso 23 . Tecnica aperta VS tecnica chiusa Una delle maggiori controversie da sempre esistenti riguardo il trattamento chirurgico del colesteatoma è rappresentata dal trattamento della parete posteriore del CUE. La cosiddetta tecnica chiusa (canal wall up, CWU, o intact canal wall tympanoplasty, ICWT) mantiene integra la parete posteriore del condotto uditivo esterno, conservando la normale anatomia dell’orecchio medio; per contro, la cosiddetta timpanoplastica aperta (canal wall down, CWD) crea una cavità aperta dopo la rimozione della parete posteriore. Ciascuna tecnica presenta vantaggi e svantaggi. I principali vantaggi della tecnica chiusa rispetto alla aperta sono il ripristino di una anatomia pressoché normale dell’orecchio medio, con risultati funzionali di solito migliori, anche se quest’ultimo dato non trova concordi tutti gli AA 2 ; inoltre i tempi di guarigione sono più contenuti. Il principale svantaggio è la maggiore percentuale di colesteatoma residuo, che varia nelle diverse casistiche dal 10 al 43 % 28 . La maggiore probabilità di residui colestatomatosi dopo timpanoplastica CWU è legata alla difficoltà di approccio e trattamento del colesteatoma nei recessi posteriori della cavità timpanica, sinus faciale e sinus timpani; anche l’esposizione dell’epitimpano può essere difficoltosa con questa tecnica, specie dell’epitimpano anteriore. Sono queste le sedi a più alto rischio di ricorrenza del colesteatoma 26,36 . Ne consegue che spesso, quando si opta per una timpanoplastica chiusa, l’obiettivo dell’eradicazione definitiva del colesteatoma si raggiunge solo dopo diversi tempi chirurgici; e questo va ovviamente preventivato ab initio, e chiaramente spiegato al paziente prima del primo intervento, anche per le possibili implicazioni medico-legali che potrebbero derivare da un’informazione preoperatoria non adeguata. La timpanoplastica aperta ha l’indubbio vantaggio di una percentuale di ricorrenze minori (5- 10%); il principale svantaggio è rappresentato dal fatto che essa altera permanentemente la normale anatomia dell’orecchio medio ed esterno, il che comporta alcune conseguenze sfavorevoli: 219
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