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C. Bocciolini ma acustico importante tale da renderlo inadatto alla chirurgia otologica. L’ND:Yag laser, anche questo utilizzabile a contatto con il tessuto mediante fibre ottiche, ha uno scarso assorbimento tissutale ed una alta trasmissione e riflessione dell’energia: più adatto ad una coagulazione profonda dei tessuti vascolari più che utilizzabile sulla patina in quanto induce un riscaldamento della perilinfa. Laser ad erbio In seguito la ricerca ha posto l’attenzione al laser ad erbio sia per le sue caratteristiche fisiche di taglio netto dell’osso che per la lunghezza d’onda di 2,94μm, che permette il massimo picco di assorbimento dell’acqua (3,00-μm) nello spettro del visibile e IR. Shah et al (1996) hanno esaminato il laser Er:YSGG (2,79-μm) per la possibile chirurgia ossiculare usando un erogatore micromanipolatore con sistema di microscopio montato. Dieci impulsi sulla platina della staffa producevano un elevamento della temperatura di 2°C. L’assorbimento dell’acqua con il laser ad erbio decrementa con l’innalzamento della temperatura. Fu notato che questo laser era capace di elevata precisione nell’ablazione dell’osso e limitati danni collaterali con molta meno carbonizzazione rispetto sia al laser cw che al laser CO2 superpulsato. Il laser ad erbio è intensamente assorbito dall’acqua e dal collagene, ma anche dai minerali dell’osso quali il fosfato di calcio e l’idrossiapatite. L’eccellente assorbimento dell’energia laser si traduce nella trasformazione della maggior parte dell’energia nell’ablazione tissutale ed eiezione dei frammenti, lasciando dissipare una minima quantità di energia residua nel tessuto limitrofo producendo energia termica. Il laser ad erbio viene utilizzato per la sezione del muscolo stapedio, del tendine, della fascia temporale e del muscolo. L’effetto acustico è stato misurato da Pfalz et al (1995). I livelli di rumore dei differenti laser è il seguente: Er:Yag 133 dB; CO2 laser 135 dB e l’argon laser 92 dB. Questi ricercatori hanno dimostrato che sono livelli acustici accettabili per l’uso clinico. Lo Er:YSGG laser richiede da 2 a 4 volte in meno di energia totale rispetto al laser CO2 per lo stesso effetto. Il laser ad erbio può essere usato ad onda continua o pulsata. E’ un raggio invisibile che non può essere trasmesso su fibre ottiche. Quando utilizzato ad impulsi sulla platina integra determina uno scarso riscaldamento dell’osso circostante e della perilinfa. Vantaggi del laser ad erbio: 1) tutta l’energia è convertita nella rimozione del materiale. 2) Vaporizzazione atermica. 3) Non c’è coagulazione (56°C), né carbonizzazione. 4) Il foro platinare è cilindrico e regolare (Fig. 10). 5) Danno laterale molto limitato: 5-10-μm (Argon: 100-μm; fresa: >100-μm) (Fig. 10). 6) Sistema integrato con il microscopio. 7) Sicurezza d’uso. Laser tullio Laser a media lunghezza d’onda, pulsato, 2,01-μm, per potenziale uso otologico. Può essere utilizzato mediante fibre ottiche al quarzo e si trasmette direttamente sul tessuto. Il taglio dell’osso è più preciso rispetto ai laser a CO2 e ad erbio. L’innalzamento della temperatura della perilinfa varia da 2°C, quando colpisce la platina, a 11°C quando colpisce la perilinfa. Il limite di questo laser è il 66
Il laser nella chirurgia dell’orecchio medio Figura 10. Foro platinare cilindrico e regolare con danno laterale molto limitato: 5-10-μm trauma acustico che risulta molto elevato, tale da produrre una scintilla da renderlo, per il momento, inadatto alla chirurgia otologica. Laser a diodi Laser che ha suscitato recentemente un interesse perché utilizza un nuovo semiconduttore, che viene erogato a fibre, economico e utilizzabile sia in continuo che pulsato. Tuttavia, la lunghezza d’onda utilizzabile tra 800 e 1000 nm cade tra i picchi di assorbimento dell’emoglobina e dell’acqua. Lo rende particolarmente utilizzabile solo per particolari tessuti pigmentati come il corpo ciliare negli occhi per la chirurgia del glaucoma. In un primo tempo questo laser è stato sconsigliato nella chirurgia otologica in quanto determina un rialzo importante della temperatura della perilinfa (26-50°C). E’ stato successivamente riproposto per una modifica, ossia attraverso l’uso per contatto con la punta della fibra usata (burn-in). In questo modo la maggior parte dell’energia viene assorbita dalla punta scura bruciata della fibra stessa e viene riflessa e trasmessa in minima quantità. Con la tecnica “burn in” la dispersione di calore risulta bassa, 2-4°C per 10 spot in serie a bassa potenza con fibre da 300 μm: tempo molto breve con intensità elevata. 67
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