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P. P. Cavazzuti et al. TRATTAMENTO MEDICO Una volta confermato il sospetto diagnostico di fistola liquorale dell’osso temporale occorre programmare un trattamento adeguato. Anche se il rischio di meningite è elevato, è controverso l’uso di terapia con antibiotici a scopo profilattico. Secondo molti Autori, infatti, l’antibiotico impiegato potrebbe selezionare ceppi resistenti tra i batteri presenti nell’organismo, rendendo più difficile un trattamento in caso di flogosi meningea conclamata. Al contrario, altri Autori raccomandano l’uso di antibiotici anche in assenza di sintomatologia per evitare che la meningite si manifesti in modo subdolo, subclinico, rendendosi evidente in fase già di danno irreversibile. Vi è comunque generale accordo sull’antibioticoterapia in caso di pazienti immunodepressi o se sono presenti presidi come cateteri di drenaggio ventricolare o lombare. Possono essere impiegati altri farmaci allo scopo di ridurre la produzione di liquor, quali diuretici, in particolare dell’ansa o osmotici, inibitori dell’anidrasi carbonica e steroidi. TRATTAMENTO CHIRURGICO L’impiego di un drenaggio continuo lombare può essere attuato con successo in quanto la riduzione di volume e di pressione del liquor cefalo-rachidiano permette ai processi di guarigione dei tessuti di avvenire spontaneamente. Può essere usato anche come presidio post-chirurgico per favorire la stabilizzazione della chiusura. Il trattamento chirurgico è l’opzione terapeutica di scelta in caso di fistola spontanea e si impone in tutti quei casi di fistola traumatica, anche iatrogena, che si risolvono spontaneamente. La natura e la posizione del tramite fistoloso determinano la scelta dell’approccio chirurgico. In caso di malformazioni della capsula otica come la sindrome di Mondini di solito la chiusura si effettua per via trans-canalare con l’obliterazione delle cavità dell’orecchio medio con tessuto adiposo. Nella maggior parte dei difetti spontanei è comunque da preferire un approccio trans-mastoideo, che permette di identificare visivamente la fistola e di ripararla mediante l’apposizione di fascia autologa sostenuta da Gelfoam o da cartilagine tragale. Occasionalmente, se la fistola è di grandi dimensioni o non è riconoscibile in corso dell’esplorazione, può rendersi necessaria l’obliterazione della mastoide con grasso. Un problema a parte è rappresentato dalle fistole che comunicano con la fossa posteriore anteriormente al seno sigmoide: in questo caso la liquorrea è molto importante in quanto proviene direttamente dalla cisterna magna e il flusso difficilmente può essere controllato dalla sola fascia o da obliterazioni parziali. Si impone quindi la chiusura della mastoide con un ampio lembo di tessuto adiposo ed è utile il ricorso ad un drenaggio lombare nel periodo postoperatorio. Se la fistola comunica con la fossa cranica media ed è di grandi dimensioni, con diametro superiore al centimetro, è molto probabile che l’orecchio medio 260
Fistole liquorali dell’osso temporale contenga un meningoencefalocele. In questo caso è indicato un approccio transmastoideo per identificare e valutare il difetto del tegmen. Non è corretto tentare di ridurre dal basso l’ernia cerebrale, che, dal momento che non contiene materiale cerebrale funzionante, può essere asportata. A questo punto il difetto osseo e meningeo devono essere trattati per via della fossa media, che consente una buona visione dell’area interessata. Per il trattamento di questi ampi difetti viene generalmente utilizzata una chiusura con liodura e fascia temporale. Solo per le comunicazioni più ampie è utile applicare un frammento di osso per evitare l’erniazione delle meningi, in quanto lo strato osseo garantisce un’adeguata resistenza alla pressione liquorale. I margini ossei della breccia sostengono il lembo così confezionato, e la colla di fibrina viene utilizzata per sigillare la breccia in modo ottimale. Anche durante l’intervento di riparazione può essere utile l’applicazione di un drenaggio lombare per ridurre gli effetti della pressione del liquor che possono impedire le manovre di chiusura. Il drenaggio deve comunque essere clampato finché non è stata identificata con sicurezza la fistola. Dopo l’intervento è corretto che il paziente sia assistito presso un servizio di terapia intensiva per un corretto monitoraggio delle funzioni vitali almeno nelle prime 24 ore. È anche importante una corretta gestione del drenaggio lombare, in quanto una fuoriuscita eccessiva di liquor può determinare forte cefalea del paziente. Di solito è bene tollerato un flusso di 10 ml all’ora. Non è corretto invece mantenere il recipiente di raccolta appena al di sotto del livello della fistola trattata per favorire l’eliminazione del liquor secondo il suo ritmo di produzione, in quanto questo procedimento può determinare pneumoencefalo. Generalmente il drenaggio viene mantenuto per 2-3 giorni e, se non si evidenzia nuovamente fuoriuscita di liquor dalla zona della fistola, viene clampato per 24 ore e poi asportato. CASISTICA Presso la nostra Unità Operativa sono stati trattati con successo 13 casi di fistole liquorali dell’osso temporale. In 6 casi la fistola era di natura iatrogena, verificatasi in seguito ad intervento per exeresi di neurinoma dell’8° nervo cranico per via retrosigmoidea. Questa complicanza ha riguardato una piccola percentuale dei pazienti sottoposti ad asportazione di neurinoma nel nostro centro (attorno all’1,5%), ma può comunque essere considerata la complicanza più frequente. In tutti i casi la fistola è stata provocata dalla fresatura della parete postero-superiore del canale uditivo interno per permettere un completo controllo diretto del fondo del condotto, al fine di asportare completamente la porzione più mediale del neurinoma e di evitare recidive. La fresatura in questi casi aveva messo in comunicazione le cellule aeree dell’apice della rocca con gli spazi liquorali. Attualmente allo scopo di prevenire questa complicanza il canale uditivo interno viene esplorato per mezzo di ottiche rigide angolate, riducendo la necessità di fresare ampiamente questa 261
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