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M. Grimaldi et al. guaina nervosa; altri Autori 1 , compreso chi scrive, ritengono sufficiente la decompressione ossea e considerano la guaina epineurale una utile barriera protettiva da lasciare integra. Quest’ultima posizione è supportata peraltro da alcuni studi sperimentali che considerano l’incisione della guaina una possibile fonte danno nervoso 19 ; l’incisione della guaina può essere utile in casi selezionati, caratterizzati da un ematoma nervoso particolarmente ampio. La procedura di decompressione del VII n.c. non è scevra da pericoli e può esporre al rischio di una lesione diretta del nervo oltre che a lesioni delle strutture adiacenti, quali la corda del timpano e il vestibolo, anche se i danni prevalenti sono a carico dell’udito per trauma ossiculare o cocleare (tab. 12) 38 . Ipoacusia percettiva 51% Ipoacusia trasmissiva 14% Acufeni 12% Perdita discriminazione vocale 7% Ipoacusia con necessità di protesizzazione 5% Tabella 12 In caso di interruzione anatomica del VII n.c. l’anastomosi diretta facio-facciale è la procedura riparativa di scelta. La sede, la severità della lesione e la durata della paralisi possono richiedere metodi alternativi come il trapianto nervoso (graft), la trasposizione del nervo (rerouting), la sostituzione nervosa con eteroanastomosi (anastomosi XII-VII) o le procedure di rianimazione facciale per il recupero dinamico della simmetria (trasposizione dei muscoli masticatori temporale o massetere). Le tecniche indicate nella riparazione nervosa in fase acuta comprendono le anastomosi termino-terminali dirette e le anastomosi indirette con interposizione di innesto nervoso (graft). Entrambe queste procedure possono associarsi al rerouting, cioè alla trasposizione di porzioni del nervo. Il rerouting o il grafting dovrebbero essere eseguiti senza esitazione se l’apposizione primaria dei monconi nervosi avviene sotto tensione poiché questa condizione rappresenta la causa più probabile di insuccesso della neurorrafia. Il grafting è di solito preferito al rerouting per minimizzare la devascolarizzazione del nervo eccetto che in caso di piccole lesioni dell’area perigenicolata. Il rerouting prevede la trasposizione di parte del VII n.c. dal meato acustico interno o dal canale di falloppio in sede anatomica diversa con l’esclusione di un segmento intermedio (ganglio genicolato, segmento labirintico, secondo ginocchio o porzione verticale) (figg. 14 e 15). Questo accorgimento chirurgico consente di guadagnare tessuto disponibile per una eventuale anastomosi diretta o indiretta senza tensione. La metodica richiede un’adeguata decompressione del VII n.c. per circa 180° della sua circonferenza a livello del canale di Falloppio per ridurre il trauma durante la dislocazione. Durante la procedura è importante evitare un’eccessiva devascolarizzazione e traumatismi della struttura nervosa; a tal fine risulta molto utile l’impiego del monitoraggio EMG intraoperatorio. 284
La chirurgia del nervo facciale intratemporale Figura 14. Rerouting del VII n.c. per frattura dell’osso temporale con esclusione del ganglio genicolato. Figura 15. Rerouting del VII n.c. per frattura dell’osso temporale con esclusione del secondo ginocchio. 285
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